Приложение № 1
к Порядку контроля за внесением изменений
в конструкцию транспортных средств,
зарегистрированных в Государственной
инспекции безопасности дорожного движения
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
на внесение изменений в конструкцию транспортного средства
в Государственную инспекцию безопасности дорожного движения  

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ	
	Государственный регистрационный
		Номер кузова			
	знак			Цвет			
			Мощн. двиг. (кВт/л.с.)		/			
	Идентификационный номер (VIN)		Разреш. max масса, kg			
			Масса без нагрузки, kg			
	Марка, модель			Паспорт ТС			
	Тип ТС					
	Орг.-изготовитель			(серия, номер, дата выдачи)		
	Категория (А, В, С, D, прицеп-Е)					
			Регистрационный документ			
	Год выпуска					
	Модель, номер двигателя			(наименование рег. документа,		
					
	Номер шасси (рамы)			серия, номер, дата выдачи)		
					
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ	

	(фамилия, имя, отчество или наименование организации)		

	(субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира)		
	Доверенность (для представителя собственника)			
		(когда, кем выдана, номер в реестре)		
Прошу рассмотреть вопрос о внесении следующих изменений в конструкцию транспортного средства:  

(подробно описываются изменения в конструкцию (тип и марка устанавливаемых узлов

и агрегатов взамен штатных, способ монтажа и т.п.))
“		”		200		 г.		
	(подпись)	

(Оборотная сторона заявления
на внесение изменений в конструкцию
транспортного средства)
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
1. Данное изменение конструкции транспортного средства  

(указывается необходимость получения заключения о возможности внесения

изменений в конструкцию, наименования и адреса организаций,

уполномоченных их выдавать)
2. Работы по внесению изменений  должны быть проведены в соответствии с требова-ниями Порядка контроля за внесением изменений в конструкцию транспортных средств, зарегистрированных в Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Проверка конструкции и технического состояния после внесения изменений в конструкцию транспортного средства может быть выполнена  

(указываются наименования и адреса СГТО ГИБДД и ПТО)

Главный государственный 
инспектор безопасности
дорожного движения

“		”		200		 г.				
							(подпись)		(фамилия)	
М.П.