Приложение N 1. Стандартная форма заявления потребителя, направляемого в финансовую организацию в электронной форме

Дата направления заявления: ___________

Сведения о финансовой организации:

наименование: _______________________

место нахождения: ____________________

адрес: _______________________________

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество: _______________

дата рождения: _______________________

место рождения: ______________________

вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи:

____________________________________

место жительства или место пребывания:

____________________________________

почтовый адрес: ______________________

номер телефона: ______________________

адрес электронной почты: _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Номер договора с финансовой организацией и дата его заключения (при наличии): ___

Размер требований имущественного характера: __________________________________

Существо требований: _______________________________________________________

Реквизиты банковского счета (в случае, если требование заявителя является денежным): ________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению: _________________________________________