Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче гражданину Российской Федерации лицензии на приобретение газовых пистолетов, револьверов, сигнального оружия, холодного клинкового оружия, предназначенного для ношения с национальными костюмами народов Российской Федерации или казачьей формой, а также лицензии на приобретение отдельной модели боевого холодного клинкового оружия (кортика), унаследованной в соответствии с законодательством Российской Федерации, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 11.05.2018 № 172
Форма

(должность, инициалы и фамилия

начальника подразделения лицензионно-разрешительной

работы)
от  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)

гражданина Российской Федерации, число, месяц, год

рождения, место рождения, адрес регистрации по месту

жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на приобретение газовых
пистолетов, револьверов, сигнального оружия, холодного клинкового
оружия, предназначенного для ношения с национальными костюмами
народов Российской Федерации или казачьей формой
Прошу Вас продлить на новый срок действия лицензию на приобретение газовых пистолетов, револьверов, сигнального оружия, холодного клинкового оружия, предназначенного для ношения с национальными костюмами народов Российской Федерации

или казачьей формой, серии ЛОа №		, выданную		
	,
(дата выдачи и наименование органа (подразделения), выдавшего лицензию)
в связи с истечением срока ее действия	«		»		20		г.	
Вид, модель оружия, указанного в лицензии:  
(вид, модель, серия и номер,

год выпуска (при наличии) оружия, указанного в лицензии)
Адрес места жительства и места фактического проживания:  

Контактный телефон (при наличии):  

Адрес электронной почты (при наличии):  

Паспортные данные гражданина:  

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код подразделения)

Реквизиты платежного документа (при наличии):  

Серия		№		лицензии на коллекционирование (при наличии)	

(дата выдачи и наименование органа, ее выдавшего)

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу:

Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.
На обработку персональных данных согласен  	
(подпись, дата, инициалы, фамилия)
К заявлению прилагаются:

(перечень документов в соответствии с пунктом 9 настоящего

Административного регламента)
Требования, предусмотренные статьями 22, 24 и 25 Федерального закона «Об оружии» и главами Х и ХII Правил оборота оружия, предъявляемые к сохранности оружия и патронов, мною изучены, обязуюсь их исполнять.
			
(инициалы, фамилия заявителя)		(подпись)	

«		»		20		г.