Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)

_______________________________

(должность, инициалы и фамилия

_______________________________

начальника подразделения

лицензионно-разрешительной

_______________________________

работы)

от ____________________________

(фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

_______________________________

гражданина Российской

Федерации, число, месяц, год

_______________________________

рождения, место рождения,

адрес регистрации по месту

_______________________________

жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Прошу Вас переоформить лицензию на приобретение _______________________

(газовых пистолетов,

___________________________________________________________________________

револьверов, сигнального оружия, холодного клинкового оружия,

предназначенного для ношения

___________________________________________________________________________

с национальными костюмами народов Российской Федерации или казачьей

формой, либо отдельной

___________________________________________________________________________

модели боевого холодного клинкового оружия (кортика),

унаследованной в соответствии

___________________________________________________________________________

с законодательством Российской Федерации)

серии _____ N __________, выданную ________________________________________

(дата выдачи, наименование органа

___________________________________________________________________________

(подразделения), выдавшего лицензию)

Вид, модель оружия, указанного в лицензии: ____________________________

(вид, модель, серия и номер,

___________________________________________________________________________

год выпуска (при наличии) оружия, указанного в лицензии)

В связи с _____________________________________________________________

(указываются основания для переоформления лицензии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства и места фактического проживания: _______________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон (при наличии): _____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

___________________________________________________________________________

Паспортные данные гражданина: _________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование

___________________________________________________________________________

органа, его выдавшего, и код подразделения)

___________________________________________________________________________

Реквизиты платежного документа (при наличии): _________________________

___________________________________________________________________________

Оружие и патроны хранятся по адресу: __________________________________

___________________________________________________________________________

Иные сведения, указанные в лицензии серии _________ N ________________,

изменений не претерпели.

Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.

На обработку персональных данных согласен _____________________________

(подпись, дата, инициалы,

фамилия)

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

(перечень документов в соответствии с пунктом 9 настоящего

___________________________________________________________________________

Административного регламента)

___________________________________________________________________________

_________________________________ _______________________

(инициалы, фамилия заявителя) (подпись)

"__" ____________ 20__ г.