Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 13 апреля 2018 г. № 170
(Форма)

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица – экспертной организации, ИНН, ОГРН)
Заключение №		
по результатам обследования подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки) и эскалатора

(подъемная платформа для инвалидов, пассажирский конвейер, эскалатор)
Заводской №  

Адрес установки:  
(город, улица, дом, корпус)
Владелец:  
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя))
Руководитель (заместитель руководителя) экспертной организации
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.	«		»		20		г.	
(при наличии)

г.		20		г.	
Заключение
о возможности продления срока безопасной эксплуатации

(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора)
заводской номер		

учетный номер		
1. Вводная часть
Основание для проведения обследования (заявка, договор)		
Сведения об экспертной организации	
Наименование и организационно-правовая форма юридического лица – экспертной организации		
Адрес места нахождения		
Ф.И.О. руководителя		
Телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о работниках экспертной организации, участвовавших в проведении обследования	Ф.И.О.	Уровень квалификации	№ свидетельства о квалификации, срок действия	
Эксперт				
Специалисты				

2. Объект обследования, назначение, краткая техническая характеристика
Назначение		
Изготовитель		
Год изготовления		
Краткая техническая характеристика подъемной платформы для инвалидов	
Номинальная грузоподъемность, кг		
Высота подъема, м		
Число остановок (этажей)		
Привод (электрический, гидравлический)		
Угол наклона к горизонтали (вертикали) (для подъемной 
платформы для инвалидов с наклонным перемещением), м		
Длина пути грузонесущего устройства (для подъемной 
платформы с наклонным перемещением), м		
Краткая техническая характеристика пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора	
Номинальная скорость грузонесущего полотна, м/с		
Провозная способность, чел./ч.		
Угол наклона, град.		
Ширина грузонесущего полотна, мм		
3. Данные о владельце
Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)	Владелец	Обслуживающая организация	
			
Уполномоченный представитель, должность			
Ф.И.О., должность			
Телефон, факс			
4. Цель обследования
Целью обследования является оценка технического состояния

(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора)
для определения возможности продления срока его безопасной эксплуатации.
5. Сведения о документах, рассмотренных
в процессе обследования
5.1. Паспорт  
подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора
5.2. Монтажный/установочный чертеж.
5.3. Принципиальная электрическая (гидравлическая) схема.
5.4. Протоколы проверок, испытаний, измерений.
5.5. Журнал технического обслуживания и ремонта.
5.6. Руководство (инструкция) по эксплуатации, техническое описание (при наличии).
6. Результаты обследования
В результате проведенного обследования установлено:
6.1. Условия эксплуатации соответствуют/не соответствуют паспортным данным.
6.2. Механическое и электрическое оборудование находится/не находится в исправном состоянии.
6.3. Металлоконструкции находятся в состоянии, допускающем/не допускающем их дальнейшую эксплуатацию.
6.4.  
(подъемная платформа для инвалидов, пассажирский конвейер, эскалатор)
и устройства безопасности функционируют/не функционируют исправно.
6.5. Защитное зануление (заземление), сопротивление изоляции электрических цепей и электрооборудования соответствует/не соответствует установленным требованиям.
6.6. Выявленные дефекты, неисправности, несоответствия
№
п/п	Выявленные дефекты, неисправности, несоответствия	Пункт нормативного правового или правового акта	
					
		(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора)			

Примечание: в случае, если дефектов, неисправностей, несоответствий не выявлено – указывается:
«В процессе технического обследования дефектов, неисправностей, несоответствий не выявлено».
7. Заключительная часть
7.1. Выводы.
7.1.1. На основании результатов обследования установлено, что

(подъемная платформа для инвалидов, пассажирский конвейер, эскалатор)
находится в состоянии, допускающем его (ее) безопасное использование и содержание при условии устранения дефектов, указанных в пункте 6.6 настоящего Заключения.
7.2. Техническое состояние оборудования и металлоконструкций допускает возможность продления срока использования

(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора)
до	«		»		20		г.	
при соблюдении следующих условий:
а) использования  
(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора)
по назначению и в соответствии с руководством (инструкцией) по эксплуатации;
б) выполнения осмотров, технического обслуживания и ремонтов

(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора)
в соответствии с руководством (инструкцией) по эксплуатации;
в) проведения периодического (частичного) технического освидетельствования

(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора)
в соответствии с требованиями Порядка технического освидетельствования и обследования подъемных платформ для инвалидов, пассажирских конвейеров (движущихся пешеходных дорожек) и эскалаторов.
В указанный срок владельцу  
(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора)
рекомендуется принять решение о проведении его (ее) модернизации, замены или выводе из эксплуатации.
В случае принятия решения о модернизации объекта необходимо привести

(подъемную платформу для инвалидов, пассажирский конвейер, эскалатор)
в соответствие требованиям и параметрам, установленным документами, сформированными перед выпуском и при выпуске объекта в обращение, документами, составленными при монтаже объекта, последующем использовании и содержании объекта, в том числе принципиальной гидравлической схемой (при наличии), технической документацией по замене или модернизации объекта в случае выполнения его замены или модернизации, паспортом объекта, руководством (инструкцией) по эксплуатации объекта и Правилами организации безопасного использования и содержания лифтов, подъемных платформ для инвалидов, пассажирских конвейеров (движущихся пешеходных дорожек) и эскалаторов, за исключением эскалаторов в метрополитенах, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июня 2017 г. № 743.
Эксперт – Руководитель группы				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Заключение получил:
Представитель владельца  
(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора)
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
Заключение должно храниться с паспортом

(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора)