Приложение
к Порядку технического освидетельствования и обследования подъемных платформ для инвалидов, пассажирских конвейеров (движущихся пешеходных дорожек) и эскалаторов, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 13 апреля 2018 г. № 170
(рекомендуемый образец)
Акт
выявленных дефектов, неисправностей, несоответствий

(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора)
«		»		20		г.	
Мной, специалистом  	,
(Ф.И.О., наименование, организационно-правовая форма юридического лица – 
экспертной организации, должность)
проведены проверки, испытания и измерения  
(подъемной платформы для инвалидов, 
пассажирского конвейера, эскалатора)
Заводской номер		, учетный номер		.	
Адрес установки: г.  	,

ул.		, д.		, к. (с.)		, п.		.	
При проведении проверок, испытаний и измерений выявлены следующие 
невыполненные обязательные требования, предъявляемые к
	,
(подъемной платформе для инвалидов, пассажирскому конвейеру, эскалатору)
контролируемые при проведении технического освидетельствования, а также дефекты, неисправности, несоответствия:
Таблица № 1
Номер проверки, испытания	Отрицательные результаты проверки функционирования устройств безопасности и отрицательные результаты испытаний, дефекты, неисправности, несоответствия	Пункт нормативного правового 
или 
правового акта	
					
		(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора)			

			
	Отметка об устранении дефектов, неисправностей, несоответствий *	
						
		(дата проверки)  (подпись, штамп (при наличии)  (Ф.И.О.)		
* Заполняет специалист экспертной организации, проводивший проверку устранения дефектов, неисправностей, несоответствий.	
Специалист экспертной организации
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
Настоящий акт получил:
представитель владельца
подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера,
эскалатора				
	(подпись)		(Ф.И.О.)