Наименование органа записи актов гражданского состояния	Формат 210 х 148 (мм)	

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ №		

от "		"				г.	
(первый, второй экземпляры)
1.	Фамилия		
2.	Имя		3.	Отчество		
4.	Дата рождения		
5.	Место рождения		
6.	Пол		7.	Гражданство		
8.	Национальность 
(вносится, если сведения о национальности 
указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)		
9.	Момент смерти/дата смерти		
10.	Место смерти		
11.	Причина смерти		
Оборотная сторона
12.	Документ, подтверждающий факт смерти		
13.	Последнее место жительства умершего		
14.	Выдано свидетельство	серия		№			
							
15.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти		
		√		
			(подпись)	
16.	Иные сведения и служебные отметки		

Печать органа записи актов гражданского состояния	Специалист				
		(подпись)		(расшифровка подписи)	
	Руководитель органа записи актов гражданского состояния				
		(подпись)		(расшифровка подписи)