Наименование органа записи актов гражданского состояния	Формат 210 х 148 (мм)	

ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ №		

от "		"				г.	
(первый, второй экземпляры)
		ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ	ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ	
1.	Фамилия			
2.	Имя			
3.	Отчество			
4.	Дата рождения		
5.	Место рождения		
6.	Дата составления и номер записи акта о рождении		
7.	Гражданство		
8.	Национальность *		
Оборотная сторона
9.	Место жительства		
10.	Выдано свидетельство	серия		№			
							
11.	Подпись лица, переменившего имя	√			
			(подпись)		
12.	Иные сведения и служебные отметки		
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.
Печать органа записи актов гражданского состояния	Специалист				
		(подпись)		(расшифровка подписи)	
	Руководитель органа записи актов гражданского состояния				
		(подпись)		(расшифровка подписи)	
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: