Наименование органа записи актов гражданского состояния	Формат 210 х 297 (мм)	
ЗАПИСЬ АКТА
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)* №		

от "		"				г.	
(первый, второй экземпляры)
		СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ	
		ДО УСЫНОВЛЕНИЯ	ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ	
1.	Фамилия			
2.	Имя			
3.	Отчество			
4.	Дата рождения			
5.	Место рождения			
6.	Дата составления и номер записи акта о рождении		
		СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ	
		ОТЕЦ	МАТЬ	
7.	Фамилия			
8.	Имя			
9.	Отчество			
10.	Гражданство			
11.	Национальность 
(вносится при наличии сведений о национальности родителей в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка)			
		СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)	
		ОН	ОНА	
12.	Фамилия			
13.	Имя			
14.	Отчество			
15.	Гражданство			
16.	Национальность 
(вносится по желанию усыновителя)			
Оборотная сторона
17.	Место жительства усыновителей			
18.	Дата составления и номер записи акта о заключении брака усыновителей		
19.	Основание для государственной регистрации усыновления		
20.	Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем) ребенка		
21.	Выдано свидетельство	серия		№			
							
22.	Иные сведения и служебные отметки		
23.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)			
		√			√		
			(подпись)			(подпись)	
* Усыновление (удочерение) – далее усыновление.
Печать органа записи актов гражданского состояния	Специалист				
		(подпись)		(расшифровка подписи)	
	Руководитель органа записи актов гражданского состояния				
		(подпись)		(расшифровка подписи)	
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: