Наименование органа записи актов гражданского состояния	Формат 210 х 297 (мм)	

ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ №		

от "		"				г.	
(первый, второй экземпляры)
		СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ	
1.	Фамилия		
2.	Имя		
3.	Отчество		
4.	Пол		
5.	Дата рождения		
6.	Место рождения		
7.	Количество родившихся детей		
8.	Живорожденный
или мертворожденный		
9.	Документ, подтверждающий факт рождения ребенка		
10.	Основание восстановления записи акта о рождении		
		СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ	
		ОТЕЦ	МАТЬ	
11.	Фамилия			
12.	Имя			
13.	Отчество			
14.	Дата рождения			
15.	Место рождения			
16.	Гражданство			
17.	Национальность *			
Оборотная сторона
		ОТЕЦ	МАТЬ	
18.	Место жительства			
19.	Сведения об отце указаны на основании		
20.	Выдано свидетельство	серия		№			
							
21.	Иные сведения и служебные отметки		
22.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка			
		√			√		
			(подпись)			(подпись)	
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя).
Печать органа записи актов гражданского состояния	Специалист				
		(подпись)		(расшифровка подписи)	
	Руководитель органа записи актов гражданского состояния				
		(подпись)		(расшифровка подписи)	
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: