Приложение
к Порядку (п. 6)
Рекомендуемый образец
Реквизиты заявителя:
(наименование, телефон, адрес (местонахождение) – для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии),
адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего личность – 
для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей), ИНН

Исх. от		№		

поступило в		

дата		№		
ЗАЯВКА
на установление постоянного маршрута тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства
Наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, телефон, ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства	
	
Маршрут движения	
	
Параметры транспортного средства (автопоезда):	
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		
Расстояния между осями		
Нагрузки на оси (т)		
Количество осей		
Габариты транспортного средства (автопоезда):	
длина (м)	ширина (м)	высота (м)	минимальный радиус поворота с грузом (м)	
				
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)		
Номера ранее выданных специальных разрешений на движение по автомобильным дорогам тяжеловесных и (или) крупногабаритных транспортных средств и даты их выдачи (вид перевозки)		
Подпись	
			
(должность)	(подпись)	(фамилия)