(наименование горрайоргана внутренних дел)
УЧЕТНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ДЕЛО №		
на  
(Ф.И.О., дата и место рождения, адрес, телефон, место работы, учебы)

Инспектор ПДН  

Участковый инспектор  

Оперуполномоченный уголовного розыска  

Заведено “		”				г.	Прекращено “		”				г.