УТВЕРЖДАЮ
Начальник  
(наименование горрайоргана)

(звание, фамилия, инициалы)

(подпись)
“		”				г.	

УЧЕТНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ КАРТОЧКА №		
на родителя, состоящего на учете подразделения по делам несовершеннолетних
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Дата и место рождения  

3. Адрес места жительства и телефон  

(регистрация, фактическое проживание)
4. Семейное положение  

5. Место работы  
(для неработающих указывается причина и продолжительность)
6. Дата постановки на учет  

7. Основание постановки на учет  

8. Кем выявлен  

9. Должностные лица органа внутренних дел, осуществляющие работу:
инспектор ПДН  

участковый инспектор  

оперуполномоченный уголовного розыска  

10. Дата снятия с учета  

11. Основание снятия с учета  

Карточка составлена  
(должность, специальное звание, Ф.И.О.)

Оборотная сторона первого листа
12. Паспорт  
(серия, №, кем и когда выдан)
13. Иные сведения о родителях  

14. Дети  
(дата рождения, место учебы, иные сведения о детях, имеющие 

значение для осуществления профилактической работы)
15. Характеристика семьи  
(материальное положение, взаимоотношения 

между членами семьи, степень отрицательного воздействия на детей)

16. Семейно-бытовые условия  
(санитарное состояние, имеются ли условия для

занятий и отдыха детей)

17. Сведения о принятии мер к родителям  
(дата совершения правонарушения, принятые меры)