УТВЕРЖДАЮ
Начальник  
(наименование горрайоргана)

(звание, фамилия, инициалы)

(подпись)
“		”				г.	

УЧЕТНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ КАРТОЧКА №		
на несовершеннолетнего, состоящего на учете подразделения
по делам несовершеннолетних
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Дата и место рождения  

3. Адрес места жительства и телефон  

(регистрация, фактическое проживание)
4. Место работы, учебы  

5. Дата постановки на учет  

6. Основание постановки на учет  

7. Кем выявлен  

8. Должностные лица органа внутренних дел, осуществляющие работу с несовершеннолетним:

инспектор ПДН  

участковый инспектор  

оперуполномоченный уголовного розыска  

9. Дата снятия с учета  

10. Основание снятия с учета  

Карточка составлена  	
(должность, специальное звание, Ф.И.О.)

Оборотная сторона первого листа
11. Паспорт или свидетельство о рождении  
(серия, №, кем и когда выдан)
12. Кличка  

13. Особые приметы  

14. Наблюдается у психиатра, нарколога  

15. Сведения о родителях: мать  
(Ф.И.О., место работы, телефон)
отец  
(Ф.И.О., место работы, телефон)
16. Характеристика семьи  
(материальное положение, взаимоотношения между членами семьи,

наличие отрицательного воздействия на детей)
17. Семейно-бытовые условия  
(санитарное состояние, имеются ли условия для 

занятий и отдыха)
18. Досуг