Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденному приказом Минздрава России
от 13 февраля 2018 г. № 67н
Форма

Заявление
о продлении срока действия свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения
В Министерство здравоохранения Российской Федерации
1. От  
(указываются полное и сокращенное наименования (при наличии), организационно-правовая форма медицинской организации)
2. Место нахождения и места осуществления медицинской деятельности  

(указывается адрес места нахождения и места осуществления медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты медицинской организации)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации медицинской организации  
(указывается ОГРН)
4. Идентификационный номер налогоплательщика  
(указывается ИНН)
Прошу продлить срок действия свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения

(указываются номер и дата свидетельства об аккредитации)
выданное на основании приказа Минздрава России

(указываются номер и дата приказа Минздрава России об аккредитации)
на срок  
(указывается срок продления аккредитации)

Заявление составлено	«		»		20		г.	

(наименование должности руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица)		(подпись руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица)		(Ф.И.О. руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица)	
М.П.
Контактный телефон