Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденному приказом Минздрава России
от 13 февраля 2018 г. № 67н
Форма

Заявление
о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской
организации на право проведения клинических исследований
лекарственных препаратов для медицинского применения
В Министерство здравоохранения Российской Федерации
1. От  
(указываются полное и сокращенное наименования (при наличии), организационно-правовая форма медицинской организации)
2. Место нахождения и места осуществления медицинской деятельности  

(указывается адрес места нахождения и места осуществления медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты медицинской организации)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации медицинской организации  

(указывается ОГРН)
4. Идентификационный номер налогоплательщика  

(указывается ИНН)
Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения в целях:1
а) установления безопасности лекарственных препаратов для здоровых добровольцев и

(или) переносимости их здоровыми добровольцами		;	
б) подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем вакцинации

иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых добровольцев		;	
в) установления безопасности лекарственного препарата и его эффективности для пациентов с определенным заболеванием, профилактической эффективности

иммунобиологических лекарственных препаратов для здоровых добровольцев		;	
г) изучения возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных

препаратов		.	

Заявление составлено	«		»		20		г.	

(наименование должности руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица)		(подпись руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица)		(Ф.И.О. руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица)	
М.П.
Контактный телефон