Приложение N 3. Типовая форма согласия на обработку персональных данных работников Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации

ТИПОВАЯ ФОРМА

согласия на обработку персональных данных работников

Судебного департамента при Верховном Суде

Российской Федерации

г. Москва "__" ____________ 20__ г.

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________________

___________________________________________________________________________

паспорт серия _________ N ________, выдан _______________________,_________

___________________________________________________________________________

(дата) (кем выдан)

___________________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование государственного органа)

зарегистрированного по адресу: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без

использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих

персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

прежние фамилия, имя, отчество, а также дата, место и причина изменения

<*>;

число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район,

область, край, республика, страна);

гражданство (в случае изменения указать дату и причину, прежнее

гражданство);

семейное положение (если вступали в брак, указать с кем, когда и где, в

случае развода - когда развелись) <**>;

образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения,

номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому,

квалификация по диплому);

послевузовское профессиональное образование (наименование

образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень,

ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

профессиональная переподготовка, повышение квалификации, стажировка

(место и период обучения) <*>;

степень владения иностранными языками и языками народов Российской

Федерации;

классный чин федеральной гражданской службы, гражданской службы

субъекта Российской Федерации, муниципальной службы, дипломатический ранг,

воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы,

квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены) <*>;

наличие (отсутствие) судимости (когда и за что) <*>;

наличие судимости у близких родственников (отца, матери, братьев,

сестер и детей), а также у мужа (жены), в том числе и бывших (когда и за

что) <**>;

наличие допуска к государственной тайне, оформленного за период работы,

службы, учебы (наименование организации, форма, номер и дата) <*>;

выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в

высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) с указанием

периодов, должностей, наименований и адресов организаций (в том числе за

границей);

государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и

когда);

близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж

(жена), в том числе бывшие (степень родства, фамилии, имена и отчества (в

том числе прежние), даты и места рождения, места работы и должности,

домашние адреса (адреса регистрации, фактического проживания, а также

откуда и когда прибыли) <*>;

близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж

(жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)

оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое

государство (фамилия, имя, отчество, степень родства, с какого времени

проживают за границей) <*>;

наличие ходатайства о выезде (въезде) на постоянное место жительства в

другое государство (когда и в какое) <**>;

пребывание за границей (когда, где, с какой целью) <*>;

отношение к воинской обязанности и воинское звание, наименование

военного комиссариата состояния на воинском учете;

домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания), номер

телефона (домашний и (или) мобильный), либо иной вид связи;

места проживания (в случае переездов - адреса в других республиках,

краях, областях) с указанием периодов проживания и адресов проживания и

регистрации) <**>;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения);

заграничный паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) <*>;

идентификационный номер налогоплательщика;

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на

государственную гражданскую службу Российской Федерации или ее прохождению,

подтвержденное заключением медицинского учреждения <*>;

отсутствие медицинских противопоказаний для работы с использованием

сведений, составляющих государственную тайну, подтвержденное справкой

медицинского учреждения <**>;

сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера федерального государственного служащего, а также гражданина,

претендующего на замещение должности федеральной государственной службы

<***>;

сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей федерального

государственного служащего, а также гражданина, претендующего на замещение

должности федеральной государственной службы <***>;

сведения о расходах по каждой сделке по приобретению земельного

участка, другого объекта недвижимости, транспортного средства, ценных

бумаг, акций и об источниках получения средств, за счет которых совершена

указанная сделка <****>.

Вышеуказанные персональные данные представляю для обработки в целях

обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской

Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на государственную

гражданскую службу Российской Федерации, ее прохождением и прекращением

(трудовых и непосредственно связанных с ними отношений) для реализации

полномочий, возложенных на ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование государственного органа)

___________________________________________________________________________

действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего согласия в течение всего срока государственной

гражданской службы (работы) в Судебном департаменте при Верховном Суде

Российской Федерации;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование государственного органа)

вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии

оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и

части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных";

4) после увольнения с государственной гражданской службы (прекращения

трудовых отношений) персональные данные хранятся в

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование государственного органа)

в течение срока хранения документов, предусмотренных действующим

законодательством Российской Федерации;

5) персональные данные, представляемые в отношении третьих лиц, будут

обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных

законодательством Российской Федерации на Судебный департамент при

Верховном Суде Российской Федерации полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:

___________________________

(число, месяц, год)

_________________

(подпись)