Приложение 5
к Инструкции Банка России
от 21 декабря 2017 года № 184-И
«О порядке проведения инспекционных проверок не являющихся кредитными организациями операторов платежных систем, операторов услуг платежной инфраструктуры»
Рекомендуемый образец
Заявка на предоставление документов (информации) и оказание содействия
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (БАНК РОССИИ)
Экз. №		1	
ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ДОКУМЕНТОВ (ИНФОРМАЦИИ)
И ОКАЗАНИЕ СОДЕЙСТВИЯ

(наименование поднадзорной организации 2, основной государственный регистрационный номер поднадзорной организации, идентификационный номер налогоплательщика поднадзорной организации)

(наименование платежной системы, регистрационный номер оператора платежной системы)
№		от 				20		г.	
Руководителю поднадзорной организации
(должностному лицу или ответственному работнику
поднадзорной организации)
На основании поручения на проведение проверки от				20		г. №		
поднадзорной организации  
(наименование поднадзорной организации)
надлежит:
в срок до				20		г. предоставить рабочей группе (руководителю или	
члену (членам) рабочей группы)  
(инициалы, фамилия)
в		по адресу		3	
	(наименование структурного подразделения Банка России)				
документы (информацию) и (или) заверенные копии документов поднадзорной организации, указанные в приложении к настоящей заявке, объяснения руководителя и работников поднадзорной организации (в том числе собственноручное объяснение ответственного работника поднадзорной организации);
в срок до				20		г. во исполнение обязанности по содействию в	
проведении проверки выполнить в  
(наименование структурного подразделения Банка России)
по адресу  	3

следующие действия:  	.

Непредоставление поднадзорной организацией указанных в настоящей заявке документов (информации) либо их заверенных копий в полном объеме и в установленные руководителем и (или) членами рабочей группы сроки (в том числе непредоставление объяснений руководителя и работников поднадзорной организации, собственноручного объяснения ответственного работника поднадзорной организации), неисполнение поднадзорной организацией обязанности по содействию в проведении проверки без уважительных причин (в том числе непредоставление руководителю и членам рабочей группы рабочих мест в отдельном служебном помещении поднадзорной организации при наличии объективной возможности их предоставления) является противодействием проведению настоящей проверки.
Приложение: на		листах.	

Руководитель рабочей группы				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Член рабочей группы				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

			20		г.	
Заявка получена:
Руководитель поднадзорной организации (должностное лицо или
ответственный работник
поднадзорной организации)				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

			20		г. в		час.		мин.	
Приложение к заявке на предоставление документов (информации)
и оказание содействия
№	Наименование (описание) документа (информации)	Срок предоставления (установлен или продлен)	Предоставлено рабочей группе	Возвращено поднадзорной организации	Примечание 5	
			дата	инициалы, фамилия (подпись)4	дата	инициалы, фамилия (подпись)4		
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
Отметка о принятом руководителем рабочей группы решении о продлении установленного срока предоставления документов (информации) и (или) срока выполнения поднадзорной организацией действий в целях оказания содействия в проведении проверки 6.
Руководитель рабочей группы				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

1 Номер экземпляра проставляется при заполнении. Пометка о наличии информации конфиденциального характера в заявке на предоставление документов (информации) и оказание содействия проставляется перед номером экземпляра.
2 Указывается полное фирменное (при наличии – сокращенное фирменное) наименование поднадзорной организации в именительном падеже в соответствии с данными Единого государственного реестра юридических лиц.
3 Структурное подразделение Банка России, по адресу которого поднадзорная организация должна предоставлять рабочей группе (руководителю или члену (членам) рабочей группы) в соответствии с настоящим приложением документы (информацию) и (или) заверенные копии документов поднадзорной организации, объяснения руководителя и работников поднадзорной организации, собственноручное объяснение ответственного работника поднадзорной организации и выполнять действия в целях оказания содействия в проведении проверки (указывается в случае отсутствия возможности предоставления руководителю и членам рабочей группы рабочих мест в отдельном служебном помещении поднадзорной организации).
4 Факт предоставления рабочей группе документов (информации) удостоверяется подписью руководителя или члена рабочей группы. Факт возврата рабочей группой документов (информации) удостоверяется подписью ответственного работника поднадзорной организации с указанием наименования его должности.
5 В графе 8 указываются, например, сведения об изготовлении и передаче рабочей группе копий документов (информации) поднадзорной организации, а также об уважительных причинах представления документов (информации) позднее установленного срока (либо отсутствии документов).
6 Отметка проставляется в случае принятия руководителем рабочей группы решения о продлении установленного срока предоставления документов (информации) и (или) срока выполнения поднадзорной организацией действий в целях оказания содействия в проведении проверки (с приложением мотивированного ходатайства поднадзорной организации о продлении срока предоставления документов (информации) и (или) срока выполнения поднадзорной организацией действий в целях оказания содействия в проведении проверки, на основании которого принято это решение). Сведения о продлении срока одновременно отражаются в графе 3 таблицы приложения к заявке на предоставление документов (информации) и оказание содействия.
Примечания.
1. Заявка на предоставление документов (информации) и оказание содействия может содержать требование о выполнении поднадзорной организацией действий в целях оказания содействия в проведении проверки, в том числе о направлении (передаче) запросов руководителя рабочей группы, подготовленных в соответствии с пунктом 2.7 настоящей Инструкции, составленных в соответствии с приложением 6 к настоящей Инструкции.
2. В случае необходимости предоставления поднадзорной организацией электронных документов (информации) и (или) выборок информации (наборов записей) и их описей в графе 2 таблицы приложения к заявке на предоставление документов (информации) и оказание содействия указываются:
наименования (описания) электронных документов (информации) и (или) выборок информации (наборов записей);
периоды, за которые должны быть предоставлены электронные документы (информация) и (или) выборки информации (наборов записей);
при необходимости расшифровки (описания форматов) представления файлов, содержащих электронные документы (информацию) либо выборки информации (наборы записей) (в том числе состав параметров (полей записей), включаемых в электронный документ (информацию) либо в выборку информации (наборы записей), и допустимые для предоставления варианты форматов файлов, а в необходимых случаях – форматы имен файлов, файлов и всех типов в находящихся в них записей);
программные средства архивирования, которые могут быть использованы в случае предоставления электронного документа (информации) и (или) выборок информации (наборов записей) в виде нескольких файлов, помещаемых в отдельный каталог файлов системы или файл-архив;
способ предоставления электронных документов (информации) и (или) выборок информации (наборов записей) и их описей (в том числе копирование на отчуждаемые (съемные) машинные носители информации рабочей группы, разрешение доступа к информационному ресурсу поднадзорной организации с выделенных рабочей группе компьютеров поднадзорной организации, размещение на официальном сайте Банка России в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»), а также требования к защите информации, с соблюдением которых они должны быть предоставлены.
Расшифровки (описания форматов) представления файла (файлов), содержащего электронные документы (информацию) либо выборки информации (наборы записей), могут прилагаться к заявке на предоставление документов (информации) и оказание содействия.