Приложение 13
к Инструкции Банка России
от 21 декабря 2017 года № 184-И
«О порядке проведения инспекционных проверок не являющихся кредитными организациями операторов платежных систем, операторов услуг платежной инфраструктуры»
Рекомендуемый образец
Акт проверки
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (БАНК РОССИИ)
Экз. №		1	
Рег. №  

Дата составления:				20		г.	
Место составления:
АКТ ПРОВЕРКИ

(наименование поднадзорной организации 2, основной государственный регистрационный номер поднадзорной организации, идентификационный номер налогоплательщика поднадзорной организации)

(наименование платежной системы, регистрационный номер оператора платежной системы)
Дата начала проверки:				20		г.	

Дата завершения проверки:				20		г.3	
Настоящий акт составлен по результатам проверки  

	,
(наименование поднадзорной организации)
проведенной в соответствии с поручением на проведение проверки

от				20		г. №		.	
АКТ ПРОВЕРКИ
(вводная, аналитическая и заключительная части)
Структура и содержание акта проверки определяются в соответствии с требованиями Инструкции Банка России от 21 декабря 2017 года № 184-И «О порядке проведения инспекционных проверок не являющихся кредитными организациями операторов платежных систем, операторов услуг платежной инфраструктуры».
Приложения к акту проверки: на		листах.	
(с указанием перечня прилагаемых документов (информации) (их копий).

Настоящий акт составлен в		экземплярах, имеющих равную юридическую силу.	

Руководитель рабочей группы				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Члены рабочей группы				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П. Банка России
(структурного подразделения Банка России)
От получения (приема) второго экземпляра акта проверки отказался 4
	.

Руководитель рабочей группы				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Член рабочей группы				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)