Угловой штамп подразделения	Приложение
к приказу Главного управления
специальных программ
Президента Российской Федерации
от 21 ноября 2000 г. № 73	
СПРАВКА
Выдана  
(фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства)
военнослужащего(ей), проходящего(ей) в  		военную службу по контракту
(войсковая часть)

(воинское звание, фамилия и инициалы военнослужащего(ей))
в том, что она (он) следует к месту проведения отпуска (отдыха) в  

(наименование населенного пункта, область, район…)

Справка выдана для производства отметок, подтверждающих факт пребывания в месте проведения отпуска (лечения).
Командир 
(начальник)  
(воинское звание, подпись, фамилия и инициалы)
М.П.
Факт пребывания в пункте проведения отпуска (отдыха) подтверждаю  

(должность, фамилия и подпись должностного лица)
М.П.