Приложение № 1
к Положению о системе сертификации средств защиты информации, утвержденному приказом ФСТЭК России от 3 апреля 2018 г. № 55
(в ред. Приказа ФСТЭК России от 19.09.2022 № 172)
Рекомендуемый образец
Федеральная служба по техническому и экспортному контролю
ЗАЯВКА
на  

(сертификацию средства защиты информации, продление срока действия сертификата соответствия)
Наименование средства защиты информации:			

Назначение средства защиты информации:			
		степень секретности защищаемой информации, категория
объекта информатизации, тип и класс защищенности информационной (автоматизированной) системы	

Заявитель:			
		организационно-правовая форма и наименование	

Адрес в пределах местонахождения заявителя:			

Почтовый адрес заявителя:			

Лицензии ФСТЭК России, имеющиеся у заявителя:			
		номера и даты выдачи лицензий	

Ф.И.О. руководителя заявителя:			

Ф.И.О. лица, ответственного за сертификацию средства защиты информации:			

Контактный телефон (телефоны) заявителя:			

Адрес электронной почты заявителя (при наличии):			

Разработчик (разработчики) средства защиты информации (при наличии разработчика средства защиты информации):			
		наименование, адрес местонахождения	

Лицензии ФСТЭК России, имеющиеся у разработчика (разработчиков) средства защиты информации:			
		номера и даты выдачи лицензий	

Сертификат соответствия процедур безопасной разработки программного обеспечения требованиям национальных стандартов в области защиты информации (при наличии)			
		номера и дата выдачи сертификата соответствия	

Правообладатель (правообладатели) средства защиты информации (при наличии правообладателя (правообладателей) средства защиты информации):			
	наименование лица (лиц), обладающего (обладающих) исключительными правами на средство защиты информации, адрес
его (их) местонахождения	

Испытательная лаборатория:			
		наименование, адрес в пределах местонахождения	

Тип средства защиты информации:			
		наименование типа (наименования типов) средства защиты информации	

Требования по безопасности информации:			
	наименования документов, на соответствие которым
планируется проводить сертификацию средства защиты информации	

Схема сертификации средства защиты информации:			

Заявляемый срок действия сертификата соответствия			

Место проведения сертификационных испытаний:			
	адрес места (адреса мест) проведения сертификационных
испытаний, наименование лица, на материально-технической базе которого планируется проводить сертификационные испытания средства защиты информации	

Приложение	1. Документы, прилагаемые к заявке	
	2. Опись прилагаемых к заявке документов	

Должность руководителя заявителя (лица, которое в силу закона или учредительных документов выступает от его имени)	М.П.
(при наличии)	подпись		инициалы, фамилия		
			«		»		20		г.	

						
Должность руководителя испытательной лаборатории	М.П.
(при наличии)	подпись		инициалы, фамилия		
			«		»		20		г.