Приложение 4
к Административному регламенту предоставления Федеральным агентством по недропользованию государственной услуги по организации проведения в установленном порядке конкурсов и аукционов на право пользования недрами
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ (АУКЦИОНЕ)
на право пользования недрами в целях

(указываются целевое назначение работ на участке недр, наименование участка недр, местоположение, субъект
Российской Федерации, на территории которого этот участок расположен)
Заявитель  

(наименование и организационно-правовая форма (если заявка подается от простого товарищества, то перечисляются все его участники), местоположение, ОГРН, ИНН и банковские реквизиты (для юридического лица); фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуального предпринимателя, иностранного гражданина)
извещает о своем желании принять участие в конкурсе (аукционе) на право пользования недрами с целью
	,
(указываются целевое назначение работ на участке недр, наименование участка недр, субъект Российской Федерации,
на территории которого этот участок расположен)
на условиях, утвержденных

(указываются реквизиты приказа о проведении конкурса или аукциона на право пользования недрами)
Заявитель  
(наименование заявителя)
принимает на себя обязательства по безусловному выполнению правил участия в конкурсе (аукционе) в соответствии с условиями конкурса (аукциона) на право пользования недрами с целью
	.

Заявитель  
(наименование заявителя)
выражает согласие с порядком и условиями пользования недрами, установленными условиями конкурса (аукциона), и в случае признания его победителем конкурса согласен на включение своих предложений по геологическому изучению и освоению участка недр в лицензию на пользование недрами.
Перечень прилагаемых документов:

(Ф.И.О. уполномоченного лица заявителя)		(должность)		(подпись)		(дата, печать – при наличии)