Приложение № 5
к Порядку
Рекомендуемый образец
Акт результатов измерения весовых и габаритных параметров транспортного средства
с использованием специальных технических средств, работающих в автоматическом режиме
(лицевая сторона)
Акт №			
результатов измерения весовых и габаритных параметров транспортного средства с использованием
специальных технических средств, работающих в автоматическом режиме
(о превышении либо о соответствии транспортного средства допустимым или разрешенным
ограничениям по общей массе, нагрузке на группу осей (ось) и (или) габаритам)	
Дата:	Время:	
Идентификационный номер факта фиксации	
1) информация о АПВГК на контролируемом участке:	
наименование	код	заводской номер	тип оборудования	владелец	географические координаты	
						
Свидетельство об утверждении типа измерения:	
номер	срок действия	регистрационный номер	
Свидетельство о поверке оборудования:	
номер	дата осуществления	срок действия поверки	
2) информация о контролируемом участке автомобильной дороги:	
значение	номер контролируемой дороги
(идентификационный, учетный)	место фиксации (км+м, географические координаты)	направление движения	максимальная допустимая масса, осевые нагрузки, габариты (с указанием нормативного правового акта)	
					
3) информация о разрешительных документах	
Наличие или отсутствие специального разрешения	Вид перевозки	
№ специального разрешения	дата выдачи	срок действия	государственный регистрационный знак (далее – ГРЗ)	
				
Разрешенный маршрут и направление движения	Разрешенная масса, осевые нагрузки (с отражением заявленных расстояний между осями и числа колес на осях), габариты	
4) характеристика нарушения	
вид нарушения	величина превышения (%)		
5) Информация о транспортном средстве (далее – ТС)	
категория ТС (приложение № 2 к Порядку)	марка ТС	модель ТС	ГРЗ	количество осей	количество и состав осевых групп	

(оборотная сторона)
6) фотофиксация процесса измерения и проверки	
обзорная фотография (вид сбоку)	фронтальная фотография ТС с читаемым ГРЗ	фотография ГРЗ крупным планом	
7) измеренные габариты ТС и результаты проверки:	
	длина	ширина	высота	
Фактически измеренные (м)				
Погрешность измерения (м)				
Применяемые величины (м)				
Нормативные (допустимые) (м)				
Специальное разрешение (м)				
Превышения (м)				
8) измеренная масса ТС и результаты проверки:	
	Общая масса	
Фактически измеренные (тонн)		
Погрешность измерения (%)		
Применяемые величины (тонн)		
Нормативные (допустимые) (тонн)		
Специальное разрешение (тонн)		
Превышения (%)		
9) измеренная нагрузка на каждую ось ТС и измеренное (*погрешность учитывается путем суммирования) межосевое расстояние с результатами проверки:	
№ оси	скаты/количество колес	принадлежность осей к группе	межосевое расстояние (м)	применяемое межосевое расстояние * (м)	фактически измеренные (т)	применяемые величины (т)	нормативные (допустимые) (т)	специальное разрешение (т)	превышение (%)	
										
10) измеренная нагрузка на группы осей ТС и измеренное (*погрешность учитывается путем суммирования) межосевое расстояние с результатами проверки:	
№ групп (ед)	скаты/количество колес	количество осей в группе	межосевое расстояние (м)	применяемое межосевое расстояние * (м)	фактически измеренные (т)	применяемые величины (т)	нормативные (допустимые) (т)	специальное разрешение (т)	превышение (%)	
										
11) отклонение от указанного в специальном разрешении маршрута движения	
12) электронная подпись