Положение о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по велосипедному спорту на 2019 год (в группе дисциплин, содержащих в наименовании слово "шоссе") утв. Минспортом России 25.02.2019.

Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________

(наименование соревнования с указанием

даты и места проведения)

от команды ________________________________________________________________

(Субъект Российской Федерации)

N п/п

Фамилия Имя

Дата рождения (дд/мм/гггг)

Спортивный разряд

Принадлежность к физкультурно-спортивной организации

Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача

1

2

3

4

5

6

7

8

Всего в настоящей заявке

Подпись руководителя

органа исполнительной Допущено ___________ человек

власти субъекта (прописью)

Российской Федерации

в области физической Подпись

культуры и спорта _________/___________/ врача _______/___________/

М.П. подпись расшифровка подпись расшифровка

подписи подписи

Подпись руководителя М.П. М.П.

региональной медицинского врача

спортивной федерации _________/___________/ учреждения

М.П. подпись расшифровка

подписи

Подпись представителя

команды _________/___________/

подпись расшифровка

подписи