Приложение 3
к Положению
Форма заявления
На бланке организации
или индивидуального предпринимателя
№				
	(исх. номер, дата)	
	
(место заполнения)	

(руководителю уполномоченной ТПП)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд (для отдельных видов товаров мебельной и деревообрабатывающей промышленности)
Наименование участника закупок  

	.
(почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц – Ф.И.О., место жительства, телефон/факс)
Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц или индивидуальных предпринимателей  	.

ИНН/КПП  	.

Просим выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд (при действии постановления Правительства РФ от 05.09.2017 № 1072), проводимой в форме

(конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., идентификационный код (номер) закупки)
	.
(наименование заказчика и уполномоченного органа)
Наименование товара и количество товара – объекта(ов) закупки  

	.

Код(ы) классификации товара – объекта(ов) закупки по ОК 034-2014 (КПЕС 2008)

	, производимого		.	
		(наименование производителя)		
	.
(сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)
Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и приложенных к нему документах.
Настоящим подтверждаем, что в случае, если  
(наименование заявителя – участника закупок)
будет определен в качестве поставщика объекта закупки, обязуемся письменно уведомить

(наименование уполномоченной ТПП)
о заключении такого контракта (договора) в течение пятнадцати календарных дней с момента его заключения.
Контактное лицо: Ф.И.О.		, номер телефона		;	
адрес электронной почты  	.

Корреспонденцию просим направлять по адресу:

Ранее представленные в		документы:		
	(наименование уполномоченной ТПП)			

Настоящим подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения и дополнения не вносились.
Дополнительная информация  	.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов на  

страницах. 
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
					
(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		(дата)	

Опись документов
к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей осуществления
закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
от «		»		20		г. №		

№
п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения	

				

				

				

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
					
(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		(дата)