(в ред. Приказа МВД России от 19.08.2020 № 579)
Форма № 1
Угловой штамп
органа внутренних дел
Российской Федерации
НАПРАВЛЕНИЕ №		
на медицинское освидетельствование
В		военно-врачебную комиссию		
1. Прошу освидетельствовать  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения,

специальное звание, занимаемая должность, наименование подразделения, группа предназначения)
для определения по состоянию здоровья:
1.1. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации в связи с поступлением на службу в органы внутренних дел Российской Федерации на должность (наименование подразделения)
	,

отнесенную к  	группе предназначения.

1.2. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации в связи с поступлением в

(наименование федеральной государственной образовательной организации со специальным наименованием «суворовское военное училище», находящейся в ведении МВД России)
1.3. Годности к поступлению в  
(наименование образовательной организации)
на факультет		, группа предназначения		
1.4. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации в должности (наименование подразделения)  	,

отнесенной к  	группе предназначения

1.5. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации в связи с увольнением:

предполагаемая причина увольнения		, выслуга лет		.	
1.6. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях

(указать местность либо иностранное государство)
1.7.  
(указать иную цель освидетельствования)
2. Сведения о гражданине
2.1. Категория годности к военной службе, указанная в военном билете, приписном свидетельстве  

2.2. Предыдущее освидетельствование проводилось военно-врачебной комиссией

(наименование комиссии, дата, результат)
2.3. Проходил военную службу с		по		, причина	
увольнения  

2.4. Проходил (проходит) службу в органах внутренних дел Российской Федерации с  

по  

2.5. Контракт заключен до  
(число, месяц, год)
2.6. Прохождение службы связано с: управлением транспортными средствами; несением службы на открытом воздухе; воздействием радиоактивных веществ, источников ионизирующего излучения, компонентов ракетных топлив и иных высокотоксичных веществ, токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию, источников электромагнитных полей в диапазоне частот от 30 кГц до 300 ГГц, оптических квантовых генераторов, микроорганизмов I - II групп патогенности (ненужное зачеркнуть).
3. Необходимо явиться в военно-врачебную комиссию не позднее  	(указать дату).

4. Заключение военно-врачебной комиссии прошу (нужное подчеркнуть): выслать в  	/

выдать на руки освидетельствованному.
Начальник		
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
М.П.
«		»		20		г.