Форма № 9
Протокол от		№		
	(дата заседания)			
заседания военно-врачебной комиссии  
(наименование комиссии)
по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):  

2. Дата рождения:  

3. Должность:  

4. Специальное звание:  

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:  

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации:  

7. Основание освидетельствование (направление на медицинское освидетельствование/заявление гражданина/иное):
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):
9. Установлено:  
(указать дату получения травмы, обращения за медицинской помощью, периоды

нахождения на лечении в медицинских организациях, результаты исследований, установленный диагноз,

иную информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)
10. Мнение куратора и обоснование заключения военно-врачебной комиссии по рассматриваемому вопросу:  

Куратор:		инициалы, фамилия	
	(подпись)		

11. Результаты голосования членов комиссии: За –		Против –		
Особое мнение членов комиссии, голосовавших против:
12. Заключение военно-врачебной комиссии:
В соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 8551 – травма –

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) в родительном падеже, год рождения)
легкая, тяжелая, не входит в Перечень (ненужное зачеркнуть).
Примечание  

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения и основание для отмены)
Председатель комиссии		
	(специальное звание,
подпись, инициалы, фамилия)	
М.П.
Члены комиссии		
(не менее трех из участвовавших в заседании)	(специальное звание,
подпись, инициалы, фамилия)	
		
	(специальное звание,
подпись, инициалы, фамилия)	
		
	(специальное звание,
подпись, инициалы, фамилия)	
13. Приложение к протоколу заседания  	(указать

наименование военно-врачебной комиссии) от		г. на		листах (оригиналы или
	
копии рассмотренных документов).
14. Заключение  	(указать наименование военно-врачебной

комиссии) от		г. № 		отправлено		.	

Документы подшиты в дело №		том		стр.		за		год.	
Секретарь комиссии  
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)