Форма № 8
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
СПРАВКА №		

(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи сотрудника

отношение освидетельствуемого к сотруднику (жена, муж, сын, дочь и другие)

специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника)
Освидетельствован военно-врачебной комиссией  
(наименование комиссии)
«		»		20		г.	
Заключение военно-врачебной комиссии:
В соответствии с  

(указать нормативный правовой акт, устанавливающий требования к состоянию здоровья, и применяемые пункты (абзацы, главы)
проживание в  
(местность, указанная в направлении на медицинское освидетельствование)
противопоказано/не противопоказано (ненужное зачеркнуть).
Председатель комиссии		
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
М.П.
Секретарь		
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование
и повторное освидетельствование в (указать военно-врачебную комиссию)»)

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)
Председатель военно-врачебной комиссии			
	(подпись председателя вышестоящей
военно-врачебной комиссии, инициалы, фамилия)