Форма № 7
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
СПРАВКА №		

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, место службы)
Освидетельствован военно-врачебной комиссией  
(наименование комиссии)
«		»		20		г.	
Заключение военно-врачебной комиссии:
На основании статьи		графы		расписания болезней (приложение №		

к приказу МВД России от	«		»		20		г. №		) и графы		

дополнительных требований (приложение №  	к приказу МВД России

от	«		»		20		г. №		)	

Примечание  

(лицам, признанным временно не годными к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, указать срок, по истечении которого возможно повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным негодными к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, указать на необходимость предоставления освобождения от выполнения служебных обязанностей до даты увольнения)
Председатель комиссии		
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
М.П.
Секретарь		
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование
и повторное освидетельствование в (указать военно-врачебную комиссию)»)

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)
Председатель военно-врачебной комиссии			
	(подпись председателя вышестоящей
военно-врачебной комиссии, инициалы, фамилия)