Форма № 6
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ №  	

«		»		20		г. военно-врачебной комиссией		
							(наименование комиссии)	
по распоряжению  
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
	освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Год рождения  	, в Вооруженных Силах Российской Федерации

служил с		по		,	
	(месяц, год)		(месяц, год)		

в системе МВД России служил с		по		.	
	(месяц, год)		(месяц, год)		
3. Специальное звание  

4. Занимаемая должность  	,

специальность в соответствии с занимаемой должностью  

5. Место службы  

6. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил
с		по		
	(месяц, год)		(месяц, год)	

в МВД России служит с		по		
	(месяц, год)		(месяц, год)	

7. Рост		см Масса тела		кг Окружность груди (спокойно)		см	
8. Жалобы  

9. Анамнез  
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие документов
об обстоятельствах

получения увечья (ранения, травмы, контузии), течении заболевания; применявшиеся лечебные мероприятия

и их эффективность, лечение в санаториях и прочее; влияние болезни

на исполнение служебных обязанностей; предыдущие медицинские освидетельствования

и их результаты, цель настоящего освидетельствования)
10. Находился на обследовании и лечении  

(указать название медицинской организации и время пребывания в ней)

11. Данные объективного исследования  

12. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других исследований)  

13. Заключение военно-врачебной комиссии
а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все установленные диагнозы, независимо от того, применяются ли

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, а затем сопутствующие увечья, заболевания.

После каждого заключения о причинной связи указывается категория годности, в наибольшей степени ограничивающая годность

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской Федерации по увечьям, заболеваниям с данной

формулировкой причинной связи, без указания соответствующих статей расписания болезней)
б) итоговое заключение о категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, годности к службе в должности и по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:
На основании статьи		графы		расписания болезней и		
дополнительных требований (приложение №  	к приказу МВД России

от	«		»		20		г. №		)	

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации,

(указать степень ограничения, заключение о годности к службе в должности,

выводы по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)  

(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
Примечание  

Председатель военно-врачебной комиссии			
	(подпись, инициалы, фамилия)	
Врачи-специалисты:
М.П.			
	(подпись, инициалы, фамилия)	
			
	(подпись, инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.			
							(подпись, инициалы, фамилия)	
Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование
и повторное освидетельствование в (указать военно-врачебную комиссию)»)

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)
Председатель военно-врачебной комиссии			
	(подпись председателя вышестоящей
военно-врачебной комиссии, инициалы, фамилия)	
Почтовый адрес комиссии