Форма № 5

(наименование военно-врачебной комиссии)
НАПРАВЛЕНИЕ
на дополнительное обследование
В  
наименование медицинской организации
Гражданин(ка)  
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Направляется на  
наименование и цель обследования

Диагноз  

Результаты необходимо представить в срок до  

М.П.
«		»		20		г.		
	дата выдачи		Врач (фамилия, инициалы)	
С направлением на обследование для уточнения диагноза согласен. О необходимости повторной явки на военно-врачебную комиссию для вынесения заключения извещен.
	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемого, дата получения)