Форма № 4
Место для фотокарточки	
(печать военно-врачебной комиссии)	

КАРТА №		
медицинского освидетельствования
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

(для лиц рядового и начальствующего состава специальное звание)
	2. Год рождения		
			
3. Постоянное место жительства (адрес)  

4. Наименование образовательной организации, в которую поступает кандидат

II. Медицинская часть
	Освидетельствование	
	Предварительное	Окончательное	
1	2	3	
5. Жалобы и анамнез.
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ			
6. Перенесенные болезни и травмы			
7. Флюорографические и рентгенологические исследования			
8. Лабораторные исследования			
9. ЭКГ-исследование			
10. Другие исследования			
11. Антропометрические данные: рост/масса тела			
Окружность груди			
Спирометрия			
Динамометрия	Ручная	Правая кисть	Левая кисть	Правая кисть	Левая кисть	
						
	Становая				
12. Врач-хирург.
Общее физическое развитие			
Кожа и видимые слизистые			
Лимфатические узлы			
Костно-мышечная система			
Периферические сосуды			

Мочеполовая система			
Анус и прямая кишка			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
13. Врач-терапевт.
Эндокринная система			
Сердечно-сосудистая система			
Функциональная проба	В покое	После нагрузки	Через 2 минуты	В покое	После нагрузки	Через 2 минуты	
Пульс в минуту							
Артериальное давление							
Органы дыхания			
Органы пищеварения			
Почки			
Селезенка			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
14. Врач-невролог.
Черепно-мозговые нервы			
Двигательная сфера			
Рефлексы			
Чувствительность			
Вегетативная нервная система			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
15. Врач-психиатр.
Восприятие			
Интеллектуально-мнестическая сфера			
Эмоционально-волевая сфера			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
16. Врач-офтальмолог.	Правый глаз	Левый глаз	Правый глаз	Левый глаз	
Цветоощущение			
Острота зрения без коррекции					
Острота зрения с коррекцией					
Рефракция скиаскопически					
Бинокулярное зрение					
Ближайшая точка ясного зрения					
Слезные пути					
Веки и конъюнктивы					
Положение и подвижность глазных яблок					
Зрачки и их реакция					
Оптические среды					
Глазное дно					
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
17. Врач-оториноларинголог.
Речь			
	Справа	Слева	Справа	Слева	
Носовое дыхание					
Обоняние					
Шепотная речь					
Барофункция уха					
Функция вестибулярного аппарата			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
18. Врач-стоматолог.
Прикус			
Слизистая полости рта			
Зубы			
Десны			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
19. Врач-дерматовенеролог.
Данные осмотра			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
20. Врач-гинеколог 1.
Данные осмотра			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
21. Другие врачи-специалисты 2			
III. Заключения военно-врачебной комиссии:
22. Предварительное медицинское освидетельствование  
(наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение №		от 	«		»		20		г.	
Диагноз  
(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все установленные диагнозы, независимо от того, применяются ли

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, а затем сопутствующие увечья, заболевания)
На основании статьи		графы		расписания болезней и		
дополнительных требований (приложение №  	к приказу МВД России

от	«		»		20		г. №		)	

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, степень ограничения)
годен/не годен (ненужное зачеркнуть) к поступлению в

(для лиц, поступающих в образовательную организацию высшего образования, находящуюся в ведении МВД России, указать наименование образовательной организации, факультет)
Примечание:  

(лицам, признанным временно не годными к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, указать срок, по истечении которого возможно повторное освидетельствование)
Председатель комиссии		
	(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)	
М.П.
Секретарь комиссии			
	(подпись, фамилия, инициалы)	
23. Окончательное медицинское освидетельствование военно-врачебной комиссией

(наименование образовательной организации)
Заключение №		от 	«		»		20		г.	
Диагноз

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все установленные диагнозы, независимо от того, применяются ли

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, а затем сопутствующие увечья, заболевания)
На основании статьи		графы		расписания болезней и		
дополнительных требований (приложение №  	к приказу МВД России

от	«		»		20		г. №		)	

(для лиц, поступающих в образовательную организацию высшего образования, находящуюся в ведении МВД России, указать «годен/не годен
к поступлению в» наименование образовательной организации, факультет)

(для лиц, поступающих в федеральную государственную образовательную организацию со специальным наименованием «суворовское военное училище», находящуюся в ведении МВД России, указать формулировку заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, степень ограничения)
Примечание:  

Председатель комиссии		
	(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)	
М.П.
Секретарь комиссии			
	(подпись, фамилия, инициалы)	
Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование
и повторное освидетельствование в (указать военно-врачебную комиссию)»)

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссией, номер записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)
Председатель военно-врачебной комиссии			
	(подпись председателя вышестоящей
военно-врачебной комиссии, инициалы, фамилия)	
М.П.