Форма № 2
Угловой штамп
медицинской
организации
Медицинская характеристика

(Ф.И.О., год рождения сотрудника)
Находится под наблюдением медицинской организации
с		, состоит (состоял) на диспансерном наблюдении по поводу

(диагноз, дата взятия на учет, снятия с учета)
За период службы в органах внутренних дел Российской Федерации обращался за медицинской помощью по поводу  

количество дней нетрудоспособности за последние 2 года  

Влияние служебных обязанностей на состояние здоровья

Предварительный
диагноз  

Врач  

М.П.
«		»		20		г.	

(линия отрыва)
Отрывной талон к медицинской характеристике
(вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного)

(Ф.И.О., год рождения сотрудника)
Освидетельствован  
(наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение военно-врачебной комиссии от		№		
	(дата)		(номер заключения)	

(указать диагноз и заключение военно-врачебной комиссии)