Форма № 14
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
Справка
от		№		
	(дата)			
Заключение военно-врачебной комиссии:

(указать специальное звание гражданина на момент увольнения, Ф.И.О., год рождения)
по диагнозу:  
(перечислить на русском языке, без сокращений)

(указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
на основании  

(перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней и таблиц дополнительных требований, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого со службы, с указанием нормативного правового акта, которым они были утверждены и соответствующие им формулировки заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, степени ограничения заключение о годности к службе в занимаемой на момент увольнения должности, должностях (группах предназначения), в которых возможно было продолжение службы без ущерба для состояния здоровья)
	на момент увольнения

из органов внутренних дел Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)  	.
(дата увольнения)
Примечание  

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения военно-врачебной комиссии и основание для отмены)
Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии от		№		.	
М.П.
Председатель
специальное звание		инициалы, фамилия	
	(подпись)		
Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование
и повторное освидетельствование в (указать военно-врачебную комиссию)»)

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)
Председатель военно-врачебной комиссии  	
(подпись председателя вышестоящей
военно-врачебной комиссии, инициалы, фамилия)
М.П.