Форма № 13
Протокол от		№		
	(дата заседания)			
заседания военно-врачебной комиссии  
(наименование комиссии)
по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) категории годности к службе
в органах внутренних дел Российской Федерации на момент увольнения со службы
в органах внутренних дел Российской Федерации
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):  

2. Дата рождения:  

3. Должность:  

4. Специальное звание:  

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:  

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации:  

7. Основание освидетельствование (направление на медицинское освидетельствование/заявление гражданина/иное):  

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):
9. Установлено:  
(указать Ф.И.О., специальное звание, год рождения)
проходил службу в органах внутренних дел Российской Федерации (военную службу)
	,
(указать периоды прохождения военной службы, службы в органах внутренних дел Российской Федерации, причину увольнения)
в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии 1 месяц

службы за три месяца		, что подтверждается		
	(перечислить периоды)		(указать документ)	

(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения

заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских

организациях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;

сведения о медицинском освидетельствовании: наименование военно-врачебной комиссии, дату, номер

заключения, прочую информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)
10. Мнение куратора и обоснование заключения военно-врачебной комиссии по рассматриваемому вопросу:  

Куратор:		инициалы, фамилия	
	(подпись)		

11. Результаты голосования членов комиссии: За –		Против –		
Особое мнение членов комиссии, голосовавших против:  

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

(указать специальное звание гражданина на момент увольнения со службы в органах внутренних дел Российской Федерации, Ф.И.О., год рождения)
по диагнозу:  
(перечислить на русском языке, без сокращений все установленные диагнозы)

(указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий) заболеваний 1,

если формулировок несколько, после каждого заключения о причинной связи указывается категория годности 2)

на основании  
(перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней и таблиц дополнительных

требований, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого со службы в органах внутренних дел Российской Федерации, с указанием нормативного правового акта,

которым они были утверждены и соответствующие им формулировки заключения о категории годности

к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, степени ограничения, заключение о годности к службе

в занимаемой на момент увольнения должности, должностях (группах предназначения), в которых
	на момент увольнения
возможно было продолжение службы без ущерба для состояния здоровья)
из органов внутренних дел Российской Федерации  
(дата увольнения)
Примечание  

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения военно-врачебной комиссии и основание для отмены)
Председатель комиссии		
	(специальное звание,
подпись, инициалы, фамилия)	
М.П.
Члены комиссии		
	(специальное звание,
подпись, инициалы, фамилия)	
		
	(специальное звание,
подпись, инициалы, фамилия)	
		
	(специальное звание,
подпись, инициалы, фамилия)	
13. Приложение к протоколу заседания  	(указать

наименование военно-врачебной комиссии) от		г. на		листах (оригиналы или
	
копии рассмотренных документов).
14. Заключение  	(указать наименование военно-врачебной

комиссии) от		г. №		отправлено		.	

Документы подшиты в дело №		том		стр.		за		год.	
Секретарь комиссии  
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)