Форма № 12
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
Справка
от		№		
	(дата)			
Заключение военно-врачебной комиссии:
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)  

(указать специальное звание и Ф.И.О. в родительном падеже, год рождения)

(указать диагноз, на русском языке, без сокращений)
– по которому он заключением военно-врачебной комиссии (наименование военно-врачебной

комиссии) от		№		на основании статей		графы		
Расписания болезней (приложение к  	) был признан

	(заключение о категории годности)1

– приведшее к смерти  	(дата смерти)2

– формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания 3.
Примечание  

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее вынесенного заключения и основание для отмены)
Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии от		№		.	
М.П.
Председатель
специальное звание		инициалы, фамилия	
	(подпись)		
Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование
и повторное освидетельствование в (указать военно-врачебной комиссии)»

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)
Председатель военно-врачебной комиссии  	

(подпись председателя вышестоящей военно-врачебной комиссии, инициалы, фамилия)
М.П.