Форма № 11
Протокол от		№		
	(дата заседания)			
заседания военно-врачебной комиссии  
(наименование комиссии)
по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний (в том числе приведших к смерти) с прохождением службы в органах внутренних дел Российской Федерации
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):  

2. Дата рождения:  

3. Должность:  

4. Специальное звание:  

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:  

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации:  

7. Основание освидетельствование (направление на медицинское освидетельствование/заявление гражданина/иное):  

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):
9. Установлено:  
(указать Ф.И.О., специальное звание, год рождения)
проходил службу в органах внутренних дел Российской Федерации (военную службу)

(указать периоды прохождения военной службы,
	,
службы в органах внутренних дел Российской Федерации, причину увольнения)
в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии 1 месяц

службы за три месяца		, что подтверждается		
	(перечислить периоды)		(указать документ)	

(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения

заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских

организациях и выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;

сведения о медицинском освидетельствовании: наименование военно-врачебной комиссии, дату,

номер заключения, прочую информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)
10. Мнение куратора и обоснование заключения военно-врачебной комиссии по рассматриваемому вопросу:  

Куратор:		инициалы, фамилия	
	(подпись)		

11. Результаты голосования членов комиссии: За –		Против –		
Особое мнение членов комиссии, голосовавших против:
12. Заключение военно-врачебной комиссии:
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)  

(указать специальное звание и Ф.И.О. в родительном падеже, год рождения)

(указать диагноз, на русском языке, без аббревиатур и сокращений)
– по которому он заключением военно-врачебной комиссии (наименование военно-врачебной

комиссии) от		№		на основании статей		графы		
Расписания болезней (приложение к  	) был признан

	(заключение о категории годности)1

– приведшее к смерти  	(дата смерти)2

– формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания 3.
Примечание  

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее вынесенного заключения)
Председатель комиссии		
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
М.П.
Члены комиссии		
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
		
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
		
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
13. Приложение к протоколу заседания  	(указать

наименование военно-врачебной комиссии) от		г. на		листах (оригиналы или
	
копии рассмотренных документов).
14. Заключение  	(указать наименование военно-врачебной

комиссии) от		г. №		отправлено		.	

Документы подшиты в дело №		том		стр.		за		год.	
Секретарь комиссии  
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)