Форма № 10
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
Справка
от		№		
	(дата)			
Заключение военно-врачебной комиссии: травма  

(указать специальное звание и фамилию, имя, отчество (при наличии), год рождения)
в Перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 8551, не входит.
Примечание.  

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения и основание для отмены)
Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии от		№		.	
М.П.
Председатель
специальное звание		инициалы, фамилия	
	(подпись)