Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления 
Федеральным агентством по недропользованию 
государственной услуги по организации проведения 
государственной экспертизы запасов полезных 
ископаемых, геологической, экономической 
и экологической информации о предоставляемых 
в пользование участках недр
ЗАЯВЛЕНИЕ 
О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЗАПАСОВ 
ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ, ГЕОЛОГИЧЕСКОЙ, ЭКОНОМИЧЕСКОЙ 
И ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ О ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ 
В ПОЛЬЗОВАНИЕ УЧАСТКАХ НЕДР

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

Юридический и почтовый адрес, телефон

в лице

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
просит провести государственную экспертизу документов и материалов по:

(указать вид государственной экспертизы)

к лицензии (государственному контракту, государственному заданию):

(реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка недр, номер и дата заключения государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр, 
номер и дата государственного задания)

Названием месторождения (участка недр):

Перечень прилагаемых документов:

Способ получения результата предоставления государственной услуги

					
(подпись заявителя или 
уполномоченного лица)		(расшифровка подписи)		(дата)