Приложение N 4. Акт об уничтожении запрещенной к ввозу продукции (Форма)

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа)

АКТ N _________

об уничтожении запрещенной к ввозу продукции

______________ 20__ г. ________________________

(место составления акта)

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

должностного лица Роспотребнадзора, составившего акт:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) присутствующего(их)

должностного(ых) лица (лиц) Роспотребнадзора:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Сведения о лице, у которого изъята (в соответствии с Актом от

______________ N _____) запрещенная к ввозу продукция:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

должность и место работы, адрес места жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о незаинтересованных лицах:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

___________________________________________________________________________

адрес места жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Вид (наименование) уничтожаемой изъятой запрещенной к ввозу продукции,

ее количество и иные идентификационные признаки:

___________________________________________________________________________

(количество указывается цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Дата, время и место уничтожения изъятой запрещенной к ввозу продукции:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Способ уничтожения изъятой запрещенной к ввозу продукции:

___________________________________________________________________________

7. Информация о применении видеозаписи, фото- и киносъемки:

___________________________________________________________________________

(указывается дата и время проведения видеозаписи, фото- и киносъемки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись уполномоченного должностного лица Роспотребнадзора, составившего

акт:

____________________________ _____________ ________________________________

(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)

Подпись присутствовавшего(их) должностного(ых) лица (лиц) Роспотребнадзора:

____________________________ _____________ ________________________________

(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)

____________________________ _____________ ________________________________

(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)

Подписи незаинтересованных лиц:

_____________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Подпись лица, осуществляющего перевозку, сопровождение, хранение, либо

реализацию запрещенной к ввозу продукции, или лица, которому на праве

собственности или на ином законном основании принадлежит запрещенная к

ввозу продукция и которая уничтожена, о получении акта:

_____________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Сведения об отказе (в случае отказа) лица, осуществляющего перевозку,

сопровождение, хранение, либо реализацию запрещенной к ввозу продукции, или

лица, которому на праве собственности или на ином законном основании

принадлежит запрещенная к ввозу продукция и которая уничтожена, в получении

акта:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К акту прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________