Приложение N 2. Акт о факте изъятия запрещенной к ввозу продукции (Форма)

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа)

АКТ N ______

о факте изъятия запрещенной к ввозу продукции

______________ 20__ г. ________________________

(место составления акта)

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

должностного лица Роспотребнадзора, составившего акт:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) присутствующего(их)

должностного(ых) лица (лиц) Роспотребнадзора:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Сведения о лице, осуществляющем перевозку, сопровождение, хранение либо

реализацию запрещенной к ввозу продукции, или лице, которому на праве

собственности или на ином законном основании принадлежит запрещенная к

ввозу продукция:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о лице, у которого изъята запрещенная к ввозу продукция:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

должность и место работы, адрес места жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Сведения о месте выявления запрещенной к ввозу продукции:

___________________________________________________________________________

(место нахождения объекта либо сведения о транспортном средстве)

___________________________________________________________________________

5. Вид (наименование) запрещенной к ввозу продукции, ее количество и иные

идентификационные признаки:

___________________________________________________________________________

(количество указывается цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Дата, время и место изъятия запрещенной к ввозу продукции:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Информация о применении видеозаписи, фото- и киносъемки:

___________________________________________________________________________

(указывается дата и время проведения видеозаписи, фото- и киносъемки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись уполномоченного должностного лица Роспотребнадзора, составившего

акт:

____________________________ _____________ ________________________________

(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)

Подпись присутствовавшего(их) должностного(ых) лица (лиц) Роспотребнадзора:

____________________________ _____________ ________________________________

(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)

____________________________ _____________ ________________________________

(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)

Подпись лица, осуществляющего перевозку, сопровождение, хранение либо

реализацию запрещенной к ввозу продукции, или лица, которому на праве

собственности или на ином законном основании принадлежит изъятая

запрещенная к ввозу продукция:

_____________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Сведения об отказе (в случае отказа) лица, осуществляющего перевозку,

сопровождение, хранение либо реализацию запрещенной к ввозу продукции, или

лица, которому на праве собственности или на ином законном основании

принадлежит изъятая запрещенная к ввозу продукция подписывать акт:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об отказе (в случае отказа) лица, осуществляющего перевозку,

сопровождение, хранение либо реализацию запрещенной к ввозу продукции, или

лица, которому на праве собственности или на ином законном основании

принадлежит изъятая запрещенная к ввозу продукция от получения акта:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К акту прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________