Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий предоставления государственной услуги по согласованию создания профессиональных аварийно-спасательных служб, профессиональных аварийно-спасательных формирований в организациях, занимающихся одним или несколькими видами деятельности, при осуществлении которых законодательством Российской Федерации предусмотрено обязательное наличие у организаций собственных аварийно-спасательных служб, аварийно-спасательных формирований, утвержденному приказом МЧС России от 12.03.2018 № 100
Форма

(Главное управление

МЧС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу согласовать создание профессиональной аварийно-спасательной службы (профессионального аварийно-спасательного формирования) (далее – ПАСС(Ф) в

(полное наименование организации, с указанием организационно-правовой формы и адреса местонахождения организации)

(сведения об адресе (месте нахождения) постоянно действующего исполнительного органа организации, 
по которому осуществляется связь с организацией)
Сведения о государственной регистрации

(ОГРН, ИНН)
Согласование создания ПАСС(Ф) в организации прошу

(направить по почте (почтовый индекс и адрес) либо вручить лично заявителю)

Сведения о лице, подавшем заявление

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства и контактный телефон)

					
(должность лица, подписавшего заявление)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

«		»		20		г.	М.П. (при наличии)