Приложение
УТВЕРЖДЕНА 
постановлением Правления ПФР
от 5 апреля 2018 г. № 184п
Форма СЗИ-6	Код по ОКУД		Код по ОКПО		
Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица 1
Реквизиты запроса, на основании которого сформированы сведения:	
Системный номер			
Дата приема	«		»				года	
Исходящий номер системы персонифицированного учета			

Настоящие сведения сформированы по состоянию на	«		»					
Сведения о застрахованном лице:
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		

Дата рождения	«		»					
Страховой номер
индивидуального лицевого счета:  

Вариант пенсионного обеспечения в системе обязательного пенсионного страхования, выбранный застрахованным лицом 1967 года рождения и моложе

(направление страховых взносов на формирование только страховой пенсии, направление страховых взносов на формирование страховой и накопительной пенсий (6% индивидуального тарифа страховых взносов)
Величина индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК) (пенсионные баллы)  

(для получателя страховой пенсии либо иной пенсии, назначенной с применением Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ 
«О страховых пенсиях»2 (далее – Федеральный закон от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ), указываются данные, не учтенные при установлении пенсии)
ИПК рассчитан по сведениям, полученным от работодателей, а также по сведениям о периодах осуществления Вами другой социально значимой деятельности (прохождения военной службы по призыву, ухода за детьми до достижения ими возраста полутора лет (с коэффициентом 1,8), ухода за инвалидом, иное), отраженным в Вашем индивидуальном лицевом счете. ИПК рассчитан исходя из условий назначения страховой пенсии по старости на общих основаниях и может быть уточнен при назначении пенсии с учетом выбранного варианта пенсионного обеспечения. ИПК исходя из количества детей будет рассчитан при назначении пенсии
Стаж (учитываемый для целей назначения пенсии)
	лет		месяцев		дней	
(для получателя страховой пенсии либо иной пенсии, назначенной с применением Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ, указываются данные, не учтенные при установлении пенсии)
Продолжительность периодов работы, учитываемых для целей досрочного назначения страховой пенсии по старости 3:
Основание для досрочного назначения страховой пенсии по старости 4	Продолжительность 
(лет, месяцев, дней)	
		
(для получателя страховой пенсии либо иной пенсии, назначенной с применением Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ, указываются данные, не учтенные при установлении пенсии)
Сведения о проживании в районах Крайнего Севера (приравненных к ним местностях) на 31 декабря 2001 г. (указывается для лиц, не являющихся получателями страховой пенсии либо иной пенсии, назначенной с применением Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ):  
(районный коэффициент)

1. Сведения о величине индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК) (пенсионные баллы), его составляющих,5 и стаже 6:
Период	Сумма выплат 
и иных вознаграждений, начисленных в пользу застрахованного лица, 
руб., коп.	Сумма начисленных страховых взносов на страховую пенсию, на основании которой рассчитана величина индивидуального пенсионного коэффициента, 
руб., коп.	Величина индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК)	Продолжительность периодов работы, иных периодов 
(лет, месяцев, дней)	Периоды работы, учитываемые для целей досрочного назначения страховой пенсии по старости	Работодатель/
наименование иного периода	
					основание для досрочного назначения страховой пенсии по старости 4	продолжительность (лет, месяцев, дней)		
до 2015 года	Х	Х			Х	Х	Х	
с 1 января 
2015 года								
...								
Календарный год, в том 
числе суммы за квартал								
I квартал 20										
года								
II квартал								
20		года								
								
III квартал								
20		года								
								
IV квартал								
20		года								

2. Сведения (пенсионные права), на основании которых рассчитана величина индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 2015 года 6
2.1. Среднемесячный заработок за 2000 - 2001 годы		руб.		коп.;	

2.2. Общий стаж до 2002 года		лет		месяцев		дней;	
2.3. Информация, на основании которой рассчитаны данные, указанные в подпунктах 2.1 и 2.2 настоящего пункта
Работодатель/
наименование 
иного периода	Календарный год	Продолжительность периодов работы, иных периодов 
(лет, месяцев, дней)	Периоды работы, учитываемые для целей досрочного назначения страховой пенсии по старости	Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении страховой пенсии 7	
			основание для досрочного назначения страховой пенсии по старости 4	продолжительность 
(лет, месяцев, дней)		

2.4. Расчетный пенсионный капитал, сформированный из страховых взносов
за 2002 - 2014 годы (с учетом индексаций расчетного пенсионного капитала)

	руб.		коп.	

Работодатель/
наименование иного периода	Календарный год	Сумма страховых взносов, 
руб. коп.	Продолжительность периодов работы, иных периодов 
(лет, месяцев, дней)	Периоды работы, учитываемые для целей досрочного назначения страховой 
пенсии по старости	
				основание для досрочного назначения страховой пенсии по старости 4	продолжительность (лет, месяцев, дней)	

3. Вашим страховщиком с  	является Пенсионный фонд
число, месяц, год
Российской Федерации
(для получателя выплаты за счет средств пенсионных накоплений (накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты), застрахованного лица, которому осуществлена единовременная выплата за счет средств пенсионных накоплений, указываются данные, не учтенные при установлении такой выплаты)
Средства инвестируются в  
наименование управляющей компании (инвестиционного портфеля)
3.1. Сумма средств пенсионных накоплений застрахованного лица, гарантируемая Агентством по страхованию вкладов при наступлении гарантийного случая 8 в отношении средств пенсионных 

накоплений, учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица		руб.		коп.,	
в том числе:
- сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии:		руб.		коп.;	

- средства (часть средств) материнского (семейного) капитала:		руб.		коп.;	
- сумма дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, сумма взносов работодателя в пользу застрахованного лица и сумма взносов на софинансирование
формирования пенсионных накоплений:		руб.		коп.	
3.2. Сумма средств пенсионных накоплений с учетом результата их инвестирования (временного размещения до отражения в специальной части индивидуального лицевого счета):
	руб.		коп., в том числе:	
- сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии с учетом результата их инвестирования (временного размещения до отражения в специальной части индивидуального лицевого счета):
	руб.		коп.;	
- средства (часть средств) материнского (семейного) капитала с учетом результата их инвестирования:
	руб.		коп.;	
- дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию, взносы работодателя и сумма софинансирования пенсионных накоплений с учетом результата их инвестирования (временного размещения до отражения в специальной части индивидуального лицевого счета):
	руб.		коп.	
3.3. Результаты инвестирования средств пенсионных накоплений (временного размещения средств пенсионных накоплений в период до отражения их в специальной части индивидуального лицевого 

счета):		руб.		коп., в том числе:	
- результат инвестирования суммы страховых взносов на финансирование накопительной пенсии (временного размещения в период до отражения в специальной части индивидуального лицевого счета): 
	руб.		коп.;	
- результат инвестирования средств (части средств) материнского (семейного) капитала:

	руб.		коп.;	
- результат инвестирования дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя (временного размещения средств пенсионных накоплений в период до отражения 

их в специальной части индивидуального лицевого счета):		руб.		коп.	
3.4. Сумма гарантийного восполнения (возмещения) при наступлении гарантийного случая 9 в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:
- сумма гарантийного восполнения, в том числе в текущем календарном году, составляет:
	руб.		коп.	
- сумма гарантийного возмещения, в том числе в текущем календарном году, составляет
	руб.		коп.	
3.5. Информация о дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию, в том числе поступивших в рамках Программы государственного софинансирования пенсионных накоплений:
Год	Ваши добровольные взносы, руб., коп.	Суммы государственного софинансирования 10,
руб., коп.	Дополнительные взносы Вашего работодателя,
руб., коп.	

3.6. Сумма средств пенсионных накоплений, подлежащих отражению в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица каждые пять лет в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 24 июля 2002 г. № 111-ФЗ «Об инвестировании средств для финансирования накопительной пенсии в Российской Федерации» (с разбивкой по указанным периодам)11:
сумма средств пенсионных накоплений, отраженных в специальной части индивидуального 

лицевого счета, по состоянию на 31 декабря		года (дата отражения суммы первой пятилетней	

фиксации средств пенсионных накоплений):		руб.		коп.,	
сумма средств пенсионных накоплений, отраженных в специальной части индивидуального 

лицевого счета, по состоянию на 31 декабря		года (дата отражения суммы второй пятилетней	

фиксации средств пенсионных накоплений):		руб.		коп.,	
сумма средств пенсионных накоплений, отраженных в специальной части индивидуального 

лицевого счета, по состоянию на 31 декабря		года (дата отражения суммы k-пятилетней фиксации	

средств пенсионных накоплений):		руб.		коп.	
3.7. Сумма средств пенсионных накоплений, отраженных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, по состоянию на 31 декабря 2014 года в соответствии с частью 7.1 статьи 11 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 410-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О негосударственных пенсионных фондах»12 и отдельные законодательные акты Российской 

Федерации»:		руб.		коп.	
3.8. Размер средств пенсионных накоплений, подлежащих передаче при досрочном переходе застрахованного лица из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, в случае подачи Вами в текущем году заявления о досрочном переходе в негосударственный 

пенсионный фонд:		руб.		коп.	
4. Вашим страховщиком с  	является
число, месяц, год

наименование негосударственного пенсионного фонда
4.1. Сумма средств пенсионных накоплений застрахованного лица, гарантируемая Агентством по страхованию вкладов при наступлении гарантийного случая 8 в отношении средств пенсионных 

накоплений, учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица		руб.		коп.,	
в том числе:
- сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии:
	руб.		коп.;	

- средства (часть средств) материнского (семейного) капитала:		руб.		коп.;	
- сумма дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя и 

сумм софинансирования пенсионных накоплений:		руб.		коп.	
4.2. Сумма гарантийного восполнения (возмещения) при наступлении гарантийного случая 9 в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:
- сумма гарантийного восполнения, в том числе в текущем календарном 

году, составляет		руб.		коп.	
- сумма гарантийного возмещения, в том числе в текущем календарном году, составляет 

	руб.		коп.	
4.3. Информация о дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию, в том числе поступивших в рамках Программы государственного софинансирования пенсионных накоплений:
Год	Ваши добровольные взносы, руб., коп.	Суммы государственного софинансирования 10,
руб., коп.	Дополнительные взносы Вашего работодателя,
руб., коп.	

4.4. Фактическую сумму средств пенсионных накоплений можно узнать в выбранном Вами

наименование негосударственного пенсионного фонда

4.5. Пенсионным фондом Российской Федерации при передаче средств пенсионных накоплений в негосударственный пенсионный фонд произведено удержание результата инвестирования средств 

пенсионных накоплений в сумме		руб.		коп. в соответствии со статьей 34.1 Федерального	
закона от 24 июля 2002 г. № 111-ФЗ «Об инвестировании средств для финансирования накопительной пенсии в Российской Федерации»11.
5. По состоянию на	«		»				Вам установлена(ы):	
5.1.  
(вид страховой пенсии, иная пенсия, назначенная с применением Федерального закона 
от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ)
с	«		»				по		в размере		руб.		коп.,	
в том числе размер фиксированной выплаты к страховой пенсии (с учетом повышений 

фиксированной выплаты):		руб.		коп.	
5.1.1. Размер страховой пенсии и фиксированной выплаты к страховой пенсии (с учетом повышений фиксированной выплаты), выплачиваемый в период осуществления трудовой 

и (или) иной деятельности		руб.		коп.	

5.2. Накопительная пенсия с	«		»				пожизненно	

в размере		руб.		коп.	

5.3. Срочная пенсионная выплата с	«		»				по «		»				

в размере		руб.		коп.	
5.4. Единовременная выплата средств пенсионных накоплений в размере

	руб.		коп. (единовременно)13.	
Наименование должности руководителя
территориального органа ПФР 14
					
Дата		Подпись		Расшифровка подписи	
М.П.