Приложение N 3. Направление для проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона в рамках базовой программы ОМС

Направление для проведения процедуры переноса

криоконсервированного эмбриона в рамках базовой программы ОМС

__________________ от "__" ________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения криопереноса)

___________________ ________________________________ ______________________

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

___________________________________ _____________________________________

(полис ОМС) (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации/места жительства)

___________________________________________________________________________

(код диагноза по МКБ)

___________________________________________________________________________

(первичное/повторное обращение для проведения процедуры криопереноса)

___________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

____________________________________ _____________________________________

(Ф.И.О. должностного лица) М.П. (должность)