Приложение N 4. Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру переноса криоконсервированного эмбриона за счет средств ОМС

Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру

переноса криоконсервированного эмбриона за счет средств ОМС

__________________ от "__" ________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, выполнившей процедуру криопереноса)

___________________ ________________________________ ______________________

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

____________________________________ ______________________________________

(период проведения криопереноса) (результат проведенного лечения)

______________________________________ _______________________________

(руководитель медицинской организации) М.П. (Ф.И.О.)