Приложение 2. Форма направления детей в службу ранней помощи

Лого или штамп

организации

НАПРАВЛЕНИЕ

N ________ от "__" _____________ 20__ г.

Ребенок (ФИО) _____________________________________________________________

Год и месяц рождения "__" _____________ 20__ (дата рождения),

полных _____ лет _______ месяцев,

направляется в организацию, предоставляющую услуги ранней помощи.

Выявлено соответствие критериям оказания услуг ранней помощи (перечислить):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Получено согласие родителей (законных представителей) на получение услуг

ранней помощи.

Родитель

(законный представитель) ________________ /_______________________________/

подпись расшифровка подписи

Специалист ___________________ /_______________________________/

подпись расшифровка подписи

место печати организации

Дата выдачи "__" _____________ 20__