ФОРМА
3-НДФЛ	Приложение	Б	
№ декларации																								Лист №						

ИНН																									

Фамилия																																																								И.		О.		

Доходы, полученные в иностранной валюте, которые облагаются налогом по ставке	%	
1. Расчет доходов и налога
Страна город и наименование источника выплаты дохода																																												

																																																															

																																																															

Курс иностранной валюты
установленный ЦБ РФ на
дату получения дохода

Цифрами день месяц год

Дата получения дохода

Сумма налога уплаченная в
иностранном государстве
в иностранной валюте
Сумма налога уплаченная в иност-
ранном государстве в рублях по
курсу ЦБ на дату получения дохода

Код валюты*

Наименование валюты																																																				

Сумма полученного дохода
в иностранной валюте

,

,

Рублей

Копеек

,

,

Рублей

Копеек

Сумма полученного дохода
в рублях по курсу ЦБ
на дату получения

Страна город и наименование источника выплаты дохода																																												

																																																															

																																																															

Курс иностранной валюты
установленный ЦБ РФ на
дату получения дохода

Цифрами день месяц год

Дата получения дохода

Сумма налога уплаченная в
иностранном государстве
в иностранной валюте
Сумма налога уплаченная в иност-
ранном государстве в рублях по
курсу ЦБ на дату получения дохода

Код валюты*

Наименование валюты																																																				

Сумма полученного дохода
в иностранной валюте

,

,

Рублей

Копеек

,

,

Рублей

Копеек

Сумма полученного дохода
в рублях по курсу ЦБ
на дату получения

Страна город и наименование источника выплаты дохода																																												

																																																															

																																																															

Курс иностранной валюты
установленный ЦБ РФ на
дату получения дохода

Цифрами день месяц год

Сумма налога уплаченная в
иностранном государстве
в иностранной валюте
Сумма налога уплаченная в иност-
ранном государстве в рублях по
курсу ЦБ на дату получения дохода

Дата получения дохода

Код валюты*

Наименование валюты																																																				

Сумма полученного дохода

2.2. Сумма налога уплаченная
в иностранных государствах
в рублях по курсу ЦБ на дату
получения дохода
2.3. Сумма налога
принимаемая к зачету

в иностранной валюте

,

,

Рублей

Копеек

,

,

Копеек

Рублей

Сумма полученного дохода
в рублях по курсу ЦБ
на дату получения

,

,

Рублей

Копеек

,

,

Рублей

Копеек

2. Итого:
2.1. Сумма полученного
дохода

,

,

Рублей

При недостатке места используются дополнительные листы
При этом итоговое поле заполняется на последнем из них
* значение выбирается из "Общероссийского классификатора валют"

(Подпись налогоплательщика НЕ ВЫХОДИТЬ за ограничительную линию)

(ОК (МК (ИСО 4217) 003-97) 014-94) утвержденного Постановлением
Госстандарта РФ от 26.12.94 № 365	Правильность сведений
указанных мною на
данной странице декларации
подтверждаю