Лист №					ФОРМА
3-НДФЛ	Приложение	 А	
№ декларации																															

ИНН																								

Фамилия																																																								и.		о.		

Доходы, облагаемые по ставке 13%, полученные от налоговых агентов или иных источников выплаты,
в т.ч. от физических лиц, в Российской Федерации	
1. Расчет суммы доходов, облагаемых по ставке 13% и удержанного налога
ИНН источника выплаты																								/																		
Наименование источника выплаты	

																																																															

																																																															

Общая сумма дохода 1													Рублей				Копеек	Сумма удержанного
налога2													Рублей			
				,						,																,						,								

ИНН источника выплаты																								/																		
Наименование источника выплаты	

																																																															

																																																															

Общая сумма дохода 1													Рублей				Копеек	Сумма удержанного
налога2													Рублей			
				,						,																,						,								

ИНН источника выплаты																								/																		
Наименование источника выплаты	

																																																															

																																																															

Общая сумма дохода 1													Рублей				Копеек	Сумма удержанного
налога2													Рублей			
				,						,																,						,								

ИНН источника выплаты																								/																		
Наименование источника выплаты	

																																																															

																																																															

Общая сумма дохода 1													Рублей				Копеек	Сумма удержанного
налога2													Рублей			
				,						,																,						,								

ИНН источника выплаты																								/																		
Наименование источника выплаты	

																																																															

																																																															

Общая сумма дохода 1													Рублей				Копеек	Сумма удержанного
налога2													Рублей			
				,						,																,						,								

1- из пункта 2.4.1 Справки о доходах физического лица
или из иного документа, подтверждающего получение дохода	2- из пункта 2.4.4 Справки о доходах физического лица,
или из иного документа, подтверждающего факт удержания налога	

2. Итого:
2.1. Общая сумма 
дохода 													Рублей				Копеек	2.2. Сумма удержанного налога													Рублей			
				,						,																,						,								

Правильность сведений указанных мною
на данной странице декларации подтверждаю	(Подпись налогоплательщика НЕ ВЫХОДИТЬ за ограниченную линию!)	При недостатке места используются дополнительные листы
При этом итоговое поле заполняется на последнем из них