ФОРМА	4-НДФЛ	ЛИСТ 1	
В инспекцию МНС РФ №											

ДЕКЛАРАЦИЯ по налогу на доходы физических лиц за 2001 год		
		
	№																									
	заполняется  работником налогового органа	
		
(форма 4-НДФЛ заполняется физическими лицами,
которые в 2001 году не являлись налоговыми резидентами Российской Федерации)
Сведения о декларанте	

ИНН																								

Фамилия																																																															

Имя																																																															

Отчество																																																															

Вид документа, удостоверяющего личность																																															

																																																															

Код документа*				Серия																												Номер																			

	Цифрами день месяц год		Цифрами день месяц год	
Дата выдачи документа																				Дата рождения																				

	Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант																																																									

																																																															

																																																															

																																																															

Адрес места жительства или ведения деятельности 
в Российской Федерации:		Почтовый индекс												Код региона*					

Район																																																															

Город																																																															

Населенный пункт (село, поселок и т. п.)																																																				

Улица (проспект, переулок и т. п.)																																																								

Номер дома														Номер корпуса (строения владения)																Номер квартиры								
Номер телефона
домашний:						
	код										т.														служебный:	код										т.														

Заполняется декларантом			Заполняется работником налогового органа	
				
Данная декларация представлена с приложением подтверждающих 
документов или их копий на						листах			Данная декларация представлена с приложением подтверждающих документов или их копий на						листах	
	3					
	Цифрами день, месяц год			Принята налоговым
органом к рассмотрению:	Цифрами день, месяц год	
Правильность сведений, указанных мною в декларации, подтверждаю:																																											
						
(Подпись налогоплательщика НЕ ВЫХОДИТЬ за ограничительную линию!)			(Подпись работника налогового органа  НЕ ВЫХОДИТЬ за ограничительную линию!)		
		
* - значение выбирается из справочника, приведенного на обороте
ДЕКЛАРАЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНА МНОЮ	ЛИЧНО		ЧЕРЕЗ ДОВЕРЕННОЕ ЛИЦО		ПО ПОЧТЕ		Выбрать один из вариантов	Х	

Заполнять по следующим образцам:
А		Б		В		Г		Д		Е		Ж		З		И		Й		К		Л		М		Н		О		П		Р		С		Т		У		Ф		Х		Ц		Ч		Ш		Щ		Ъ		Ы		Ь		Э		Ю		Я	
Внимание! Образец заполнения цифр, знаков препинания и поля “сумма”
																																																						Рублей		Копеек	
I		V		X		0		1		2		3		4		5		6		7		8		9		,		.		-		:		/		“					,			1		2	,	3		4		5				0		9	
																									ФОРМА	4-НДФЛ	ЛИСТ 2	
№ декларации																											

ИНН																								

Фамилия																																																								и.		о.		

Доходы физических лиц, не являющихся налоговыми резидентами Российской Федерации	
1. Доходы, подлежащие налогообложению по ставке 30%
Наименование вида деятельности в результате которой получен доход или организации – источника выплаты дохода
Если источник выплаты дохода – физическое лицо, то указывается его фамилия, имя отчество.																																																

																																																															

	Рублей		Копеек	Сумма удержанного налога		Рублей		
Код дохода								Сумма дохода				,						,																,						,								

Наименование вида деятельности в результате которой получен доход или организации – источника выплаты дохода
Если источник выплаты дохода – физическое лицо, то указывается его фамилия, имя отчество.																																																

																																																															

	Рублей		Копеек	Сумма удержанного налога		Рублей		
Код дохода								Сумма дохода				,						,																,						,								

Итого по пункту 1:	1.1. Общая сумма дохода		Рублей		Копеек	1.2. Сумма 
удержанного налога		Рублей		
					,						,																,						,								

2.Доходы, в отношении которых в соответствии с международным законодательством применяются особые налоговые ставки
2.1. Наименование источника выплаты доходов																																																

2.1.1. Код дохода	2.1.2. Сумма дохода	Рублей		Копеек	2.1.3. Ставка налогообложения	2.1.4. Сумма удержанного налога	Рублей		
											,						,																%				,						,								

2.2. Наименование источника выплаты доходов																																																

																																																															

2.1.1. Код дохода	2.2.2. Сумма дохода	Рублей		Копеек	2.2.3. Ставка налогообложения	2.2.4. Сумма удержанного налога	Рублей		
											,						,																%				,						,								

2.3. Наименование источника выплаты доходов																																																

																																																															

2.3.1. Код дохода	2.3.2. Сумма дохода	Рублей		Копеек	2.3.3. Ставка налогообложения	2.3.4. Сумма удержанного налога	Рублей		
											,						,																%				,						,								

3. Сумма налога, уплаченная декларантом авансом самостоятельно		Рублей		
				,						,								

4. Расчет суммы налога, подлежащей к доплате (возврату)				По данным налогового органа		Разница		
4.1. Сумма налога подлежащая к уплате
(п.1.1х0,3 + налог рассчитанный с доходов п.2 в соответствии с
Договором об избежании двойного  налогообложения При этом сумма налога		Рублей								
				,						,														
менее 50 копеек отбрасывается а 50 копеек и более округляются до полного рубля)		
4.2. Сумма удержанного и уплаченного
авансом налога (п.1.2 + п.2.1.4  + п.2.2.4 + п.2.3.4 + п.3)		Рублей								
				,						,														
			
4.3. Сумма налога, подлежащая возврату из  бюджета.
(Вычтите п.4.1 из п.4.2 Если значение п.4 
больше или равно значению п.4.2 то п.4.3 не заполняется )		Рублей								
				,						,														
			
4.4. Сумма, подлежащая к доплате в бюджет.
(Вычтите п.4.2 из п.4.1 Если значение п.4.1
меньше или равно значению п.4.2 то п.4.4 не заполняется )		Рублей								
				,						,														
			
5. Расчет предполагаемого дохода и суммы налога на текущий налоговый период (заполняется индивидуальными предпринимателями)			
	Рублей			Копеек						
5.1. Сумма предполагаемого дохода 
(определяется декларантом)																												
			
5.2. Сумма авансовых платежей налога							

Реестр, документы или их копии подтверждающие расходы прилагаются на							При недостатке места для указания всех источников доходов используются дополнительные листы	
						листах	При этом итоговые поля пунктов 1 и 2, а также пункты 3-5 заполняются на последнем из них	

Правильность сведений, указанных мною на данной странице декларации, подтверждаю	(Подпись налогоплательщика НЕ ВЫХОДИТЬ за ограничительную линию!)	Расчет
составил	(Дата составления, должность, ФИО, подпись работника налогового органа)