ФОРМА

																								Лист №					
3-НДФЛ	Приложение	К	
№ декларации																															

ИНН																								

Фамилия																																																								и.		о.		

Расчет налоговой базы и налога на доходы физических лиц, полученных в виде дивидендов	
1. Расчет сумм полученных дивидендов и удержанного налога
ИНН источника выплаты																								/																		
Наименование источника выплаты	

																																																															

																																																															

Сумма дивидендов													Рублей				Копеек	Сумма налога, принятая к зачету													Рублей			
				,						,																,						,								

Сумма налога, исчисленная													Рублей			Сумма налога, удержанная													Рублей			
				,						,												,						,								

ИНН источника выплаты																								/																		
Наименование источника выплаты	

																																																															

																																																															

Сумма дивидендов													Рублей				Копеек	Сумма налога, принятая к зачету													Рублей			
				,						,																,						,								

Сумма налога, исчисленная													Рублей			Сумма налога, удержанная													Рублей			
				,						,												,						,								

ИНН источника выплаты																								/																		
Наименование источника выплаты	

																																																															

																																																															

Сумма дивидендов													Рублей				Копеек	Сумма налога, принятая к зачету													Рублей			
				,						,																,						,								

Сумма налога, исчисленная													Рублей			Сумма налога, удержанная													Рублей			
				,						,												,						,								

ИНН источника выплаты																								/																		
Наименование источника выплаты	

																																																															

																																																															

Сумма дивидендов													Рублей				Копеек	Сумма налога, принятая к зачету													Рублей			
				,						,																,						,								

Сумма налога, исчисленная													Рублей			Сумма налога, удержанная													Рублей			
				,						,												,						,								

Итого по пункту 1:
1.1. Сумма дивидендов													Рублей				Копеек	1.2. Сумма налога, принятая к зачету													Рублей			
				,						,																,						,								

1.3. Сумма налога, исчисленная													Рублей			1.4. Сумма налога, удержанная													Рублей			
				,						,												,						,								

Правильность сведений указанных мною
на данной странице декларации, подтверждаю	(Подпись налогоплательщика НЕ ВЫХОДИТЬ за ограничительную  линию!)	При недостатке места используются дополнительные листы
При этом итоговые поля заполняются 
на последнем из них.